乡镇卫生院病例档案管理现状及改进研究

于红梅

摘 要：对于乡镇卫生院来说，病例档案具有较高的应用价值，能够为医疗工作及医疗研究提供参考依据。所以，应强化病例档案管理工作，使之能对病例档案工作有效的管控，提高病例档案的应用价值。基于此，本文将着重分析乡镇卫生院病例档案管理现状，明确该项管理工作存在的问题，进而探讨如何改进病例档案管理工作，提出可行性的意见。

关键词：乡镇卫生院；病例档案管理；改进对策

伴随着我国经济的迅猛发展，医疗卫生事业在不断的进步。此种情况下，医疗卫生院要想良好的运营和发展，应当高度重视病例档案的应用，将其科学、合理的应用到医疗工作或医疗研究当中，为提高乡镇卫生院医疗水平创造条件。但回顾分析近些年我国乡镇卫生院病例档案管理工作实际情况，发现该项管理工作存在诸多问题，导致其不能有效的管控病例档案，不利于保证病例档案的应用价值。对此，应当探究行之有效措施来改变现状，提高病例档案管理的水平，以便其能够为病例档案保驾护航，确保病例档案具有较高的应用价值[1]。

1 乡镇卫生院病例档案管理现状

病例档案不仅仅是医院记录就诊病人病情的内部资料，更是国家法律部门调查取证的重要法律文书，还是医疗技术人员在进行，医疗实验时参考分析的重要资料，所以病例案例对临床医学、医疗研究、医学教学等方面良好落实有很大的促进作用。为此，乡镇卫生院应当高度重视并且有效落实病例档案管理工作，使之能够有效的管控病例档案，保证病例档案的真实性、准确性及有效性。但回顾分析近些年我国乡镇卫生院病例档案管理工作实际情况，发现该管理工作现状不佳。经过进一步分析，主要是以下问题存在影响所致。

1.1 未能正确认识病例档案的重要性

现阶段我国城市交大医院已经积极引用了计算机等现代化设备来支持病例档案管理工作，使得该项管理工作能够良好的开展，保证病例档案的有效性。但深入到乡镇卫生院当中，对病例档案管理工作实际情况予以分析，发现诸多医院领导的病例档案管理意识不强，未能正确认识病例档案及其重要性，使之过于关注业务收入而忽略了对病例档案管理工作的规划与落实，导致该项管理工作得落实未能贴合乡镇卫生院实际情况，有效的合理的管控病例档案，致使病例档案资料因保存或者使用不佳而出现破损、者丢失等现象，极大程度上降低了病例档案的应用价值[2]。

1.2 病例档案管理制度不完善

为了能够规范化、合理化、有效化的落实病例档案管理工作，应当建立健全的病例档案管理制度，确保医疗质量、药品安全、药物管理、疾病防控、后勤保障等相关方面的医疗管理制度能够有效的落实并且充分发挥作用，有效的约束和规范各项病例档案管理工作，提高管理工作有效性。但从现阶段我国乡镇卫生院病例档案管理工作落实实际情况与分析，发现诸多地区乡镇卫生院所实施的病例档案管理制度未能充分发挥作用。经过进一步分析，主要是乡镇卫生院未能及时更新管理制度内容或者直接引用其他医院的档案管理制度，导致该项制度于乡镇卫生院实际情况不相符，相应的参照该档案管理制度而实施的病例档案管理工作，不能真正发挥作用，有效的管控病例档案[3]。

1.3 病例档案管理信息化程度不高

科学技术蓬勃发展的今天，乡镇卫生院应当积极引进先进的技术，如计算机技术、网络技术、信息技术等，使之能够有效支持病例档案管理，促使其朝着信息化的方向发展。但立足于现实层面，分析乡镇卫生院病例档案管理工作实际情况发现，大多数乡镇卫生院病例档案管理信息化程度较低，这使得病例档案工作依旧是以人工收集、分类、整理、归档为主，其处理的过程当中容易因为人员因素或者其他因素，而出现档案信息丢失等现象，降低档案信息的应用价值。

2 乡镇卫生院病例档案管理改进路径

针对现阶段乡镇卫生院病例档案管理不佳的局面，应当探究行之有效措施与改进，如此才能真正提高乡镇卫生院病例档案管理水平，使之管理作用能够淋漓尽致的发挥出来，有效的管控病例档案，保证病例档案具有较高的应用价值。那么如何做到这一点呢？笔者参考相关资料，并总结自身工作经验，提出的建议是

2.1 建立健全的病例档案管理制度

考虑到现阶病例档案管理效果不佳，导致病例交接或者借阅的过程中容易出现病例档案损失丢失等现象，极大程度上降低了病例档案的应用价值，应当在改进病例档案管理之际，建立健全的病例档案管理制度，使之能够有效的约束和规范病例档案管理工作，从而有效的管控病例交接或者借阅等。确保病例档案的完整性及应用性[4]。

2.2 加强病例档案质量的管理

病例档案管理有效实施的目的之一是保证病例档案质量。所以在改进病例档案管理之际，还要注意加强对病例档案质量的管理。为了能够真正做到这一点，乡镇卫生院应当积极构建质量监督部门，使之能够并病例档案收集、整理、分类、归档等环节的工作予以有效的监督和控制，保证档案工作质量。乡镇卫生院还应当加强对档案人员的宣传教育，逐步提高档案人员的档案质量意识，使之能够严格按照工作标准，规范化的执行各项档案工作，提高病例档案质量[5]。另外，还应当定期或者不定期的总结病例档案管理工作，明确工作问题，进而有针对性的对档案管理人员进行培训教育，逐步提高档案管理人员的专业水平、业务能力、职业素质等，使之能够恪尽职守、认真负责地落实各项档案管理工作，为保证档案质量创造条件。

2.3 利用高新科技优化病例档案管理。

对乡镇卫生院病例档案予以了解，确定病例档案资料较多，操作频繁，这就使得病例档案管理工作難度较大，且管理范围较大。如若依旧采用传统的管理方法来落实病例档案管理工作，那么该项管理工作并不能有效的管控病例档案，导致病例档案处理及使用容易出现问题，降低病例档案的应用价值。为了避免此种情况持续发生，还应当在改进乡镇卫生院病例档案管理之际，利用高新技术来优化该项管理工作。也就是积极的引用信息技术、网络技术及计算机技术等先进技术来支持病例档案管理工作，促使病例档案管理具有高效化、高质化的特点，能够更好的落实，充分发挥管理作用，保证各项档案工作规范、合理的推进[6]。

3 结束语

无论是从理论还是从实践的角度来看，乡镇卫生院病例档案管理的有效实施是非常重要的能够切实有效的保证病例档案的真实性、有效性及可行性，为满足医疗研究、医疗教学等方面提供参考意见。但经过本文一系列分析确定，现阶段乡镇卫生院病例档案管理现状不佳。针对此种情况，笔者建议通过健全病例档案管理制度、加强病例档案质量管理、利用高新科技优化档案管理等策略来改进病例档案管理，提高该项管理工作的有效性。

参考文献

[1]宿晓玲.病例档案管理的若干问题[J].黑龙江档案，2007，（4）：29.

[2]马琳.探讨病例档案管理的若干问题及对策[J].中国保健营养（下旬刊），2014，（6）：3582-3583.

[3]马琳.探讨病例档案管理的若干问题及对策[J].中国保健营养（下旬刊） ，2014（6）.

[4]文德苏.现代化医院电子病例档案信息化构建与管理[J].科学与财富，2016（11）：474-474.

[5]苏银芝.浅谈提高医院病例档案的管理水平[J].临床医药文献电子杂志，20150（4）：772-772，774.