第59例：临床表现晕厥、气短、水肿

吴炜　方理刚　陈太波

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

患者女性，46岁，因“突发晕厥9个月，活动后气短伴下肢水肿8个月”于2017年7月6日入院。2016年9月29日患者在乘坐公交车时突发意识丧失，无抽搐或口吐白沫，无二便失禁，持续数分钟后意识自行恢复，无肢体运动障碍或感觉异常。被家人紧急送往当地二级医院后，患者反复出现三次意识丧失，发作时心电监护提示“宽QRS波群心动过速”，予以心外按压及电复律后意识恢复，心电图显示窦性心律合并三分支房室传导阻滞(图1)，遂转运至当地三级医院。住院期间患者再次出现晕厥，心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞，置入临时起搏器。超声心动图示右心增大，右室游离壁运动幅度减低，三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，少量心包积液，左室舒张末内径48 mm，右室前后径22 mm，右房内径45 mm，左室射血分数(LVEF)62%，少量心包积液。诊断为致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)，于2016年10月5日行双腔埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入术。术后1周患者逐渐出现活动后胸闷气短，伴尿量减少和双下肢水肿，症状进行性加重至无法下床活动，伴不能平卧。2016年10月30日再次就诊于该三级医院，查血常规正常，谷丙转氨酶195 U/L(7～40 U/L)，谷草转氨酶134 U/L(13～35 U/L)，血肌酐78 μmol/L(41～73 μmol/L)；心肌酶谱：肌酸激酶857 U/L(40～200 U/L)，肌酸激酶同工酶45 U/L(0～24 U/L)，肌钙蛋白I 3.18 μg/ml(0～0.04 μg/ml)。胸腹部CT示两侧大量胸腔积液及邻近肺组织膨胀不良，心脏起搏器植入术后，少量心包积液，左心室增大，腹腔积液及腹腔内大量渗出；胸腹壁皮下水肿。……