浅谈H医院住院超30天运营管理策略

肖 琳

1背景及意义

随着医疗改革的深入推进，取消药品加成等一系列政策出台，使得各医院对运营效率愈加重视，而平均住院日(Lengthofstay，以下简称LOS)是衡量医院综合管理水平、医疗质量安全、整体工作效率的重要指标。缩短平均住院日是各大型医院提高运转效率、提高资源利用率的重要手段，尤其是在医疗改革形势的推动下，缩短平均住院日更是医院提升经济效益、探索发展出路的关键路径。《三级综合医院评审标准实施细则》中对医院主动探索缩短平均住院日的措施、住院超过30天的患者管理有明确的要求，住院日30天作为衡量医院管理水平的一个判定指标对医院的管理评价有着积极的意义。H医院作为央企管理下的三级甲等综合医院，在医疗改革中受冲击最大，且管理效率落后低下，从未进行过运营管理方面的研究，面对严峻的形势，急切需要从缩短平均住院日入手，探索新的发展方向。而住院超30天患者对全院整体平均住院日的延长影响巨大，因此，本文针对住院超30天的患者，通过其运营相关数据尤其是经济效益方面的分析，提出初步的对策。

2研究现状

在国内，自2008年医疗改革以来，出现一部分高瞻远瞩的医院开展超长住院日方面的研究，其中各医院对超长住院日的理解有不同，有研究运用统计学方法，采用百分位数划线进行定义[1]；有研究运用累计平均住院日与标准平均住院日有统计学差异的点作为划线点定义[2]；有研究直接采用具体天数作为临界点，如100天，大于临界点的即定义为超长住院日[3]。由于我院在运营管理方面的研究处于初步的起步阶段，且《三级综合医院评审标准实施细则》中住院超过30天的患者管理有明确的要求，因此本文直接以30天为临界点，大于等于30天的即为超长住院日，选取该部分患者数据进行研究。

经研究发现，几乎所有的关于超长住院日方面的文献，均未涉及对医院运营尤其是经济效益方面的研究，大部分仅停留于对超长住院日的影响因素[4-7]、患者分布情况[3,8]、超长住院患者对医院平均住院日及病床使用率的影响等的分析[9-10]，少部分站在患者的角度，研究超长住院对患者费用的影响[7],一方面是研究者大部分是临床人员，对缩短平均住院日关注的出发点在影响因素上，而不是医院运营管理人员，需要站在医院整体运转效率及经济效益上；一方面是公立医院作为非营利性机构，一切研究以患者为中心。但随着医疗改革的深入，尤其是2016年底取消药品加成政策的实施，对各大医院的运转产生强烈影响，H医院作为公立性医疗机构，率先从经济效益方面对超30天住院进行研究，本着响应卫生部的号召，发挥主观能动性，探索适合医院自身的发展方向的原则，通过提升运营效率，减轻政府机构对医院的投入，提高医院综合管理水平及医疗质量安全，将宝贵的医疗资源用在最需要的患者身上。

3数据处理及结果讨论

本研究提取H医院2015、2016年的超30天住院的患者数据，包含病案号、姓名、性别、年龄、入院日期、入院科室、出院日期、出院科室、住院天数、总费用共10个字段，其中2015年共973条数据，2016年共1065条数据。

3.1对平均住院日的影响 从图1中可以看出，2015-2016年，住院超30天的患者中，平均住院日在63天以下的例数占比达到80%，按照二八原则，我们将这部分数据重点进行分析。

从表1中可以看出，超30天住院对全院平均住院日的影响巨大，如果医院加强对超30天患者的管理，压缩该部分患者数量，全部剔除时平均住院日2016年将从11.2天降低到9.48天，降低15.36%；2015年将从11.3天降低到9.47天，降低16.19%。只剔除80%的住院超30天患者时，平均住院日2016年将从11.2天降低至10.22天，降低8.75%；2015年将从11.3天降低至10.31天，降低8.76%。

而对比我院2013-2016年4年来缩短全院平均住院日的成效方面，从2013年的12.8天降低到2016年的11.2天，且2014-2016年平均住院日分别降低12.16%、1.74%、0.88%，说明当平均住院日降低到一定程度时，单纯依靠H医院传统的方式缩短平均住院日已经非常困难，需要探索新的方向，而住院超30天的患者对全院平均住院日影响巨大，由于在缩短平均住院日方面H医院并为对其进行重点关注，2015-2016年该部分患者在出院人数的占比未有明显变化，因此对住院超30天患者的管理是H医院下一步缩短平均住院日的重点方向。

图1：2015-2016平均住院日例数分布

3.2对经济效益的影响 图2对2015-2016年住院超30天所有患者的日均住院费用进行了分析，从中可以看出，随着平均住院日的增加，超30天的日均住院费用在当年全院日均住院费用线的上下波动，为了定量分析住院天数与住院费用的关系，我们用SPSS进行了11种曲线模型的拟合，由于住院天数越长，日均住院费用的波动越大，因此选取了LOS在30天以上、63天以下的数据进行拟合，拟合结果见表2。表2中2016年的模型P值均小于0.05，说明在0.05的显著性水平上，所有函数的拟合模型都是显著有效的；2015年的P值除了反函数、二次函数、三次函数以外，其余P值均小于0.05，说明在0.05的显著性水平上，除了以上三个函数，其他拟合模型都是显著有效的。R2越大，表明超30天的平均住院日与日均住院费用的相关性越强(│r│≥0.8时高度相关，0.5≤│r│<0.8时中度相关，0.3≤│r│<0.5时低度相关，│r│<0.3时相关关系极弱)，二者的相关性在2015年低度相关，在2016年时中度相关，原则上选取R2最大的模型进行拟合，由于各模型R2差异不大，且本研究为初步研究，仅仅是分析日均住院费用的趋势，不是高精度的计算及预测，因此为了简化模型，选取了线性函数进行拟合。假设平均住院日为X，日均住院费用为Y，2015、2016年的函数关系分别为(1)、(2)。

Y=1397.906-6.735X(1)

Y=1758.649-14.148X(2)

表1 超30天住院对平均住院日的影响对比

通过公式(1)、(2)可以看出，随着平均住院日的增加，日均住院费用下降，且2015、2016年平均住院日每增加一天，日均住院费用平均分别下降6.735及14.148元。随着H医院2016年在2015年的基础上门诊量、入院人数、收入等的增加，平均住院日增加时，日均住院费用出现成倍下降趋势。说明H医院日渐发展的同时，住院超30天患者平均住院日的增加对日均住院费用的下降影响成倍扩大。总体来说，从总体经济效益上考虑，住院超30天的病人管理时，尽量压缩平均住院日，越接近于30天，越不会降低医院整体日均住院费用的水平，即对占80%的住院63天以下的病人进行重点管理时，重在将平均住院日靠后的病人压缩至接近于30天，且缩短住院超30天病人的住院日已迫在眉睫。

图2：2015-2016超30天日均住院费用

2015年模型总结与参数估计等式模型总结参数估计R2Ff1f2P值常数项b1b2b3线性.1344.970132.0331397.906-6.735对数.1244.519132.0412194.410-290.775反函数.1103.968132.055816.74611885.79二次.1502.727231.081864.57917.273-.258三次.1482.701231.0831051.1365.066.000-.002复合曲线.1555.883132.0211494.975.993幂函数.1425.279132.0283494.207-.311系统函数.1264.595132.0406.68912.657等比函数.1555.883132.0217.310-.007指数函数.1555.883132.0211494.975-.007逻辑函数.1555.883132.021.0011.007

2016年模型总结与参数估计等式模型总结参数估计R2Fdf1df2P值常数项b1b2b3线性.46828.142132.0001758.649-14.148对数.44725.868132.0003475.685-622.319反函数.41923.106132.000512.47726091.173二次.48614.679231.0001096.01815.680-.321三次.48814.780231.0001307.728.000.052-.003复合曲线.42123.273132.0002100.878.986幂函数.39520.883132.00011723.358-.625系统函数.36418.302132.0006.39725.984等比函数.42123.273132.0007.650-.014指数函数.42123.273132.0002100.878-.014逻辑函数.42123.273132.000.0001.014

4结论及展望

通过对住院超30天患者对全院平均住院日的影响、对经济效益的影响分析，H医院受医疗改革尤其是取消药品加成等的形势的冲击下，在探索新的发展方向时，对住院超30天患者的管理是H医院下一步缩短平均住院日的重点方向；同时对占80%的住院63天以下的患者进行重点管理时，重在将平均住院日靠后的患者压缩至接近于30天。

由于本研究是H医院进行运营管理方面的首次研究，受研究阶段、研究试点等的局限，仅停留在对全院平均住院日的影响、对经济效益的影响的较浅层面，提出的管理建议也仅是大体的方向，在下一步的研究中，可以结合住院超30天的科室、病种、手术等，进行更深层次的研究，提出更加精准、细节的运营管理策略。