病种分值付费的政策性思考

徐海英 黄洁仪 陈丹心 曾丽萍

病种分值付费政策，早在2003年由江苏淮安探索并先后被山东东营、安徽芜湖、广东中山等地推广，被实践证明既能有效保障医保基金安全，也有利于促进合理诊疗、“优劳优得”[1]。2014年1月1日始，清远市正式推行病种分值付费。四年的改革历程，再次凸显了病种分值付费，能有效地降低使用地区的住院次均费用，但在实施中也存在一些有待探讨的问题。

1 资料与方法

以当地病种分值结算办法为政策依据，选择主要ICD编码为J44.0，分类名称为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，诊治代码为0(保守治疗)的病种(数据见表1)，绘制该病种住院次均费用和病种分值费用相关统计表与统计图(图1～3)，研究二者的结算关系，探讨目前病种分值付费有待完善的不足之处。

2 结果

从图3可以得出，当医疗次均费用大于病种分值费用开始，住院次均费用与病种分值费用发生背离，医疗机构处于结算不足状态。当住院次均费用<病种分值费用×1.0时，结算费用为住院次均费用，不存在结算差额。当病种分值费用<住院次均费用<分值费用×2.5，结算费用<住院次均费用，存在结算不足情况，且住院均次费用越多，结算差额越多。当住院次均费用≥病种分值费用×2.5，结算费用=病种分值费用+加分费用，结算差额固定。

3 讨论

3.1 病种分值倍数1.0，即住院次均费用等于病种分值费用，是住院次均费用与病种分值费用产生背离的始点，其合理性值得进一步探讨。图3可以看出，从病种分值倍数1.01开始，住院次均费用与病种分值费用开始出现背离，医疗机构始终处于结算不足状态，特别是病种分值倍数为1.01～2.5之间，医疗机构处于零返还状态。现阶段，社保部门为了保障社保资金的安全，提出“总量控制，以收定支”的结算原则，用“病种金额=病种分数×分值单价×医院系数”计算医院的实际所得。……