表柔比星联合脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛临床疗效评价

李浩甲 王 祥 韩冲芳△ 姚太平 杨文曲 贺建东

（1山西医科大学麻醉学系，太原030031；2山西医学科学院 山西大医院疼痛科，太原030032）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是一种最常见的神经病理性疼痛，表现为痛觉超敏、火烧样痛、撕裂样痛、针刺样痛、刀割样痛、闪电样痛、绳索捆绑样绷紧痛等，临床上根据疼痛类型分为激惹触痛型，痹痛型，中枢整合痛型。病人常伴有失眠、焦虑、抑郁、烦躁等症状，严重影响病人生活质量[1]。临床上通常采用药物和神经阻滞治疗，但效果均有限[2,3]。背根神经节脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF)是一种创伤小、并发症少、不毁损神经的治疗慢性疼痛的介入技术，起效时间快，但效果维持时间较短，需要重复射频治疗[2]。表柔比星具有细胞毒性作用，椎旁注射表柔比星后3～5天，背根神经节细胞开始发生不可逆变性、坏死，注射后4～8周，背根神经节细胞完全死亡，治疗PHN疗效持久[3]。为了缩短治疗后起效时间，延长治疗作用时间，增加带状疱疹后神经痛病人的治愈率、降低复发率、减少并发症，我科采用背根神经节脉冲射频联合表柔比星治疗带状疱疹后神经痛，现总结其疗效及安全性如下。

方 法

1.一般资料

2016年3月至2016年12月就诊于山西大医院疼痛科的带状疱疹后神经痛病人55例。其中男性24例，女性31例，年龄42～88岁。本回顾性分析所纳入的病人均为顽固性带状疱疹后神经痛，定义为带状疱疹后神经痛病程超过1月，病人均经药物治疗1月以上，部分病人经过神经阻滞治疗，效果不佳或副作用难以耐受，术前视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分≥5分的病人。所有病人入院前均已排除严重心、脑、肝、肾等疾病，穿刺部位感染、严重凝血功能障碍等明确禁忌证。所有病人治疗前认真阅读知情同意书并同意我科的治疗方法。所有病人均电话随访6个月。

2.治疗方法

病人入CT室后取患侧向上的侧卧位，心电监护，开放上肢静脉通路，选择带状疱疹累及最痛部位的三支脊神经根为目标。以定位网CT引导下行椎间孔定位标记，进针点定位为：头枕部疼痛的病人选择患侧C2、C3、C4棘突旁4 cm，颈肩部疼痛病人选择患侧颈椎棘突旁3.5～4.5 cm，胸腹部疼痛病人选择患侧胸椎棘突旁5～6 cm，腰骶部疼痛病人选择相应患侧腰椎棘突旁6～7 cm为进针点，消毒铺巾，1%利多卡因局麻，用10 cm射频套管针CT引导下行椎间孔穿刺，针尖触及关节突关节后外侧或椎板，将针体深度标记置于距皮肤1.0～1.2 cm处，在CT引导下调整进针方向，继续进针至标记触于皮肤，当针尖刺于关节突关节前外侧，CT平扫及三维重建确认穿刺针针尖到达椎间孔后内侧，表明穿刺成功。回抽无血、无气、无脑脊液，置入射频电极（型号R-2000B D2，北京北琪医疗科技有限公司），以(0.5 mv,50 Hz,10 ms)诱发刺激，微调射频针位置，进行感觉及运动测试，0.5 V电压下复制出原疼痛区域，2.0 V电压下无肌肉跳动。经穿刺针注入0.5%利多卡因1 ml实验量，5分钟后出现相应支配区域痛觉明显减退或消失，且无运动障碍，无其他不良反应。行脉冲射频（42℃，480 s）后拔出射频电极，回抽无血无脑脊液。注入0.5%表柔比星1 ml + 倍他米松2 mg，拔出穿刺针，敷料覆盖穿刺点，术后间断冰敷穿刺部位3 h，保持患侧向上侧卧6～8 h。

3.评价指标

病人分别于治疗前，治疗后1天、3天、1个月、3个月、6个月进行观察并随访记录。病人出院后采用电话随访，记录病人疼痛评分，睡眠时间，是否口服镇痛药物，皮肤有无麻木瘙痒等不适。①VAS：无痛为0，剧烈疼痛为10，重度疼痛为7～10，中度疼痛为4～6，轻度疼痛为1～3。②疗效评价：明显改善：VAS评分降低≥50%；有效：VAS评分降低30%～50%；无效：VAS评分降低＜ 30%，明显改善和有效（VAS评分降低≥30%）即认为临床有效，有效率=临床有效病人例数/随访病人总例数×100%[4]。③根据病人治疗后1天、3天、1个月、3个月、6个月VAS评分和睡眠时间，评估疗效。④观察局麻药入血，全脊麻，气胸，局部血肿等并发症发生情况。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用X2检验，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

本组研究共观察55例带状疱疹后遗神经痛的病人，随访时间6个月，有14例失访，随访率79.7%。55例中病程最长为5年，最短为1个月。病程在6个月内的病人为52例，占样本总体94.5%。病人一般情况见表1。病人治疗后短期疼痛情况，见表2。与治疗前相比较，治疗后1天，3天，1个月，3个月，6个月VAS评分均显著降低 (P＜ 0.05)且睡眠时间均显著延长 (P＜ 0.05)。治疗后1天，3天，1个月，3个月，6个月的治疗有效率分别为90.1%，90.1%，81.8%，83.6%，80.0%。16例病人术后发生相应神经支配区感觉减退，皮肤麻木，发生率为29.0%，在术后3～6个月逐渐缓解。气胸1例，行胸腔闭式引流积极对症处理后病人康复出院。术后随访1个月，3个月，6个月，均有80%的病人不再口服镇痛药物。随访的病人中均无血肿、感染、肌肉萎缩、运动障碍等并发症发生。

讨 论

PHN是带状疱疹的主要并发症，严重影响病人生活质量，久病可导致焦虑、抑郁等心理障碍[5]。本研究回顾性分析我科住院治疗的55例PHN病人，病程都超过1个月，疱疹已结痂脱落但疼痛持续不退，符合慢性PHN的诊断标准。

1997年Sluijter提出脉冲射频技术，该技术电极尖端温度 ＜ 42℃，不具有蛋白凝固作用，因此不会破坏感觉冲动传递，对运动神经结构和功能也不产生破坏作用[6]。但脉冲射频治疗效果持续时间较短，复发率高，使得许多病人需反复住院接受治疗。表柔比星又称阿霉素，是蒽环类抗肿瘤药物，其心脏毒性和骨髓抑制作用相对表柔比星较轻，对背根神经节有高度亲和力，能够逆行性轴浆运输，选择性诱导神经元细胞发生不可逆性坏死而应用于PHN的治疗[7]。本研究采用两种治疗方法，射频治疗选择性阻断Aδ和C类神经纤维，保留Aα，Aβ神经纤维的活性和功能，镇痛效果明显且迅速，表柔比星在注射后3～5天开始诱导神经元死亡，毁损背根神经节细胞，4～8周后才会介导背根神经细胞完全死亡，起效缓慢但作用持久[8]。倍他米松可以减轻因表柔比星造成的局部炎症水肿，减轻局部因炎症反应造成的疼痛，这种联合治疗的方法缩短了治疗起效时间，并且弥补了脉冲射频维持时间短的弊端，病人得到长期的缓解[9]。有研究证实，CT三维成像引导下穿刺能准确显示穿刺针的位置，能显著提高穿刺成功率且避免严重并发症[10]。本临床观察只有1例发生了气胸，病人本身合并有肺大疱，哮喘等疾病；55例病人无脊髓损伤，全脊麻等严重并发症，可见CT引导下穿刺治疗PHN的安全性比较高。

表1 病人一般情况资料(n = 55,±SD)

表1 病人一般情况资料(n = 55,±SD)

头枕部（%）年龄（岁）男/女（例）病程（月）住院天数（天）颈肩部（%）胸腹部（%）腰骶部（%）合并高血压（%）合并糖尿病（%）73.9±10.2 24/31 5.7±13.2 11.2±3.3 12.7 20.0 60.0 7.3 48.0 7.3

表2 PHN病人疗效评定(n = 55,±SD)

表2 PHN病人疗效评定(n = 55,±SD)

*P ＜ 0.05，治疗后各时间点与治疗前相比较

治疗前治疗后治疗后1天 3天 1月 3月 6月VAS 评分 8.2±1.3 2.2±0.6* 2.4±0.7* 3.5±0.8* 3.7±0.9* 3.2±1.1*睡眠时间（h） 5.3±1.1 6.4±0.8* 6.8±0.6* 8.1±0.7* 7.9±0.7* 8.5±0.8*延长时间 0 1.1±0.4 1.4±0.3 2.8±0.3 2.6±0.2 3.2±0.3

在Eung Dun Kim的研究中发现[11]，脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛的治疗效果优于持续硬膜外阻滞的治疗效果，疗效更为稳定确切，脉冲射频治疗组减少了口服镇痛药物，也没有因导管置入而引起的置管部位疼痛、头痛、头晕、排尿困难、便秘的弱点。在脉冲射频治疗后3个月～6个月的病人，数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分明显低于持续硬膜外阻滞组。在PRF组中，术后第一个月的止痛药物用量与治疗前镇痛药物用量相比显著减少，但是在术后1～6个月仍辅助口服镇痛药。在我们的脉冲射频联合表柔比星治疗中，术后1～6个月，有80%的病人不再口服镇痛药物，大部分病人疼痛得到满意控制。

目前临床上对PHN治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠、提高生活质量、延长疼痛的缓解时间[12]。我们使用表柔比星联合脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛，观察术后1天、3天、1个月、3个月、6个月病人VAS评分均明显下降(P＜ 0.05)，治疗后6个月睡眠时间延长3.2±0.3 h，且术后6个月内有效率均在80.0%以上，经过我们随访观察，病人满意度高，反馈效果好，长期效果仍在持续随访观察。

有16名病人术后1～3月发生相应神经支配区感觉减退，皮肤麻木，发生率为29.0%，在术后3～6个月逐渐缓解。可能的原因与治疗过程中对感觉神经元的损坏有关。

由于本研究为回顾性分析，在对病人疼痛评估时缺少客观指标，也没有考虑焦虑抑郁等不良情绪对病人疼痛评估的影响，在后期研究中我们对病人进行抑郁自测量表SDS评估和简化Mc-Gill疼痛问卷来评估病人的疼痛情况和治疗效果。

综上所述，CT 引导下脉冲射频联合表柔比星神经节毁损对PHN的治疗效果较确切，可安全应用于临床。本回顾性分析的术后效果评价时间为6个月，长期的预后效果有待于进一步观察。