颈2背根神经节脉冲射频联合硬膜外阻滞治疗难治性颈源性头痛*

刘振鹏 刘 娜 宫小文 吴大胜△ 金文哲△

(1延边大学附属医院疼痛科，延吉 133000；2吉林省人民医院疼痛科，长春 130000)

头痛是临床上常见的症状之一，引起头痛的疾病繁多，原因非常复杂。有一类伴有颈部压痛，与颈神经受刺激有关的头痛，发生率高，持续时间长，临床表现复杂，治疗较困难，日益引起人们的重视，这类头痛被定义为颈源性头痛[1]。近年来，由于人们不良姿势下学习、工作及娱乐时间较长，导致颈源性头痛的病人呈逐年增加的趋势，且疼痛程度越来越严重，因此有必要进一步探讨难治性颈源性头痛（保守疗法无效、且疼痛非常剧烈的颈源性头痛病人，发作时视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS)评分≥7的治疗方案。邹聪等[2]采用背根神经节脉冲射频治疗颈源性头痛取得了一定的疗效，古建军等[3]应用颈椎硬膜外阻滞联合银质针治疗颈源性头痛疗效显著。然而，颈2(C2)背根神经节脉冲射频联合连续硬膜外阻滞治疗颈源性头痛的研究并不多见。本科采用C2背根神经节脉冲射频联合连续硬膜外阻滞技术治疗难治性颈源性头痛，取得了较好的疗效，现介绍如下。

方 法

1.一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与病人及家属签署知情同意书。选择2013年1月至2016年12月我院疼痛科收治的难治性颈源性头痛病人，随机分为单纯连续硬膜外阻滞治疗组（A组，n= 25），C2背根神经节脉冲射频联合连续硬膜外阻滞治疗组（B组，n= 25），其中男性27例，女性23例，左侧23例，右侧21例，双侧6例，年龄39～78岁。

入组标准：根据国际头痛协会头痛分类第三版诊断标准：①颈部症状与体征：颈部活动、头部维持于异常体位、按压头痛侧的上颈部或枕后部时头痛加重；②诊断性神经阻滞可明确诊断；③不采纳“单侧头痛，不向对侧转移”的观点，头痛可表现为单侧，也可表现为双侧。

排除标准：①脊柱术后或重度骨质疏松病人；②病人经X线、CT、MRI检查，显示为骨折、结核、肿瘤及颅脑损伤后遗症病人；③未控制的甲状腺功能亢进者、低血糖、低血钙、低血压、近期有心肌梗死者；④血小板及出凝血功能明显异常者；⑤严重的心、肝、肺、肾功能不全者；⑥病人不能配合或拒绝该治疗者。

2.治疗方法

①A组病人行连续硬膜外阻滞：病人取左侧卧位，在DSA设备引导下选择C7/T1穿刺，用硬膜外穿刺针达硬膜外腔后，注入造影剂2 ml，确认穿刺成功后向头侧置管，使导管顶端位于C2-3位置，建立皮下隧道以更好固定留置管，然后病人取仰卧位，注射造影剂，前后位和侧位X线透视准确定位（见图1、2）。固定好留置管后于接口处连接PCA泵，泵内注入药物为注射用罗哌卡因300 mg，加入氢化泼尼松20 mg，再加生理盐水稀释至275 ml，以2 ml/h持续输注，锁定时间为15 min。PCA泵药液输注完毕后，再配制原浓度药液，连续输注8～10日。每天给予更换无菌敷贴及周围皮肤消毒，以防穿刺部位感染。

②B组病人行C2背根神经节脉冲射频治疗联合连续硬膜外阻滞治疗：C2背根神经节脉冲射频参考文献[4]的操作方法，病人取仰卧位，肩后垫枕颈伸直。穿刺时针尖刺向椎弓孔的后2/3与前1/3的结合处，即C1或C2的椎弓之头侧的“墙”与“屋顶”交界处，然后把针轻轻提离骨组织，再置于“墙”与“屋顶”连线的中央。把DSA设备投照仪调节为前后位，透视下穿刺针沿着此平面推进直到接近C1-2小关节连线的中点。一旦针尖接近此处，病人通常有异感。进行感觉刺激和运动刺激后，行42℃、300 s脉冲射频，结束后注入镇痛混合液（2%利多卡因3 ml + 地塞米松注射液1 ml (5 mg) + 生理盐水6 ml，总量10 ml）3 ml。硬膜外置管过程及镇痛泵、术后护理等与A组病人相同。

3.观察指标

分别于治疗前、治疗后1周、1个月、3个月、6个月及12个月行VAS评分，评分标准：0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛；生存质量QOL评分：采用EQ-5D生存质量评分量表进行测评，满分100分，0分为最低分。

4.统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±SD)表示，治疗前后及组间比较采用重复测量方差分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.治疗前后及组间比较

图1 注入造影剂后颈椎前后位像

图2 注入造影剂后颈椎侧位像

与治疗前比较，两组病人治疗后1周、1个月、3个月、6个月及12个月VAS评分降低明显（P＜ 0.05）；B组治疗后1周VAS评分与A组相比没有显著变化（P＞ 0.05），B组治疗后1个月、3个月、6个月及12个月VAS评分明显低于A组（P＜ 0.05，见表1）。与治疗前比较，两组病人1周、1个月、3个月、6个月及12个月治疗后QOL评分明显增加（P＜ 0.05）；B组治疗后1周QOL评分与A组相比没有显著变化（P＞ 0.05），B组治疗后1个月、3个月、6个月及12个月QOL评分明显高于A组（P＜ 0.05，见表2）。

表1 两组病人VAS评分的比较(n = 25,SD)

表1 两组病人VAS评分的比较(n = 25,SD)

与治疗前比较，*P ＜ 0.05；与A组比较，#P ＜ 0.05

治疗后1周 1个月 3个月 6个月 12个月A 8.9±1.5 1.5±1.1* 3.2±1.2* 3.5±1.4* 3.8±1.6* 3.9±1.8*B 8.8±1.7 1.6±1.2* 1.7±1.0 *# 1.8±1.1*# 1.6±1.2*# 1.7±1.3*#组别 治疗前

2.术后并发症

两组均无相关并发症发生。

讨 论

颈源性头痛的治疗方案，遵循阶梯、渐进式的治疗原则。从口服药物、物理和手法治疗，到银质针、神经阻滞及微创介入治疗，再到小针刀乃至颈椎开放性手术治疗。要根据病人的病史、体征、疼痛程度及合并症等具体分析病情，制定最佳治疗方案。

对于疼痛非常剧烈（发作时VAS≥7）的病人，保守治疗往往很难解决问题，为了迅速阻断疼痛的恶性循环，改善病人的生存质量，需要神经阻滞及微创介入治疗。最主要的方法有C2背根神经节脉冲射频、颈部硬膜外阻滞、枕大/枕小神经阻滞等。

脉冲射频用的温度是低于42℃的丛集性超高频电流，避免了高温的神经损害，受到了人们的高度关注。脉冲射频电流在神经组织附近形成高电压，但电极尖端温度不超过42℃，不会破坏感觉和运动功能，术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动障碍等[4]。因此，背根神经节脉冲射频在疼痛临床中应用还是比较安全的。廖翔[5]等行C2背根神经节脉冲射频术治疗颈源性头痛病人74例，术后各时间点VAS评分、日常活动干扰参数、情绪干扰参数、睡眠干扰参数均降低。部分病人在术后当晚出现一过性枕神经支配区域不适，24小时内缓解。无脊髓损伤、椎动脉损伤和感染等并发症发生。

表2 两组病人QOL评分的比较(n = 25,±SD)

表2 两组病人QOL评分的比较(n = 25,±SD)

与治疗前比较，*P ＜ 0.05；与A组比较，#P ＜ 0.05

治疗后1周 1个月 3个月 6个月 12个月A 26±5 85±11* 71±10* 69±13* 68±12* 69±14*B 28±7 90±12* 88±14*# 87±11*# 87±13*# 89±15*#组别 治疗前

有学者[6]采用颈部硬膜外阻滞治疗颈源性头痛，术后随访了12个月，其疼痛程度、疼痛频率以及服药剂量与治疗前比均明显减少。也有学者探讨了连续硬膜外阻滞联合臭氧注射治疗颈源性头痛的临床疗效，得出连续硬膜外阻滞联合臭氧注射治疗颈源性头痛，远期效果优于单纯硬膜外阻滞[7]。硬膜外阻滞作为麻醉、疼痛科医生的常规治疗手段，在治疗许多暴发型神经性疼痛中，作用效果显著，优势明显。硬膜外阻滞的机理可以从以下几方面解释：①阻断疼痛的传导通路，达到直接缓解疼痛的作用；②改善血液循环；③抗炎作用；④营养神经作用。

我们的研究显示，在治疗后病人VAS评分显著下降，病人QOL评分明显增加。 术中、术后以及随访期间，无严重并发症及不良反应发生。治疗后1个月、3个月、6个月及12个月C2背根节脉冲射频联合颈部硬膜外连续阻滞治疗颈源性头痛明显优于单纯硬膜外阻滞组。

综上所述，DSA设备引导下C2背根节脉冲射频联合颈部硬膜外连续阻滞治疗颈源性头痛具有较好的临床疗效，并且安全性高，值得推广。