急性生理和慢性健康评分Ⅱ对成人复杂腹腔感染死亡预测准确性的荟萃分析

王真珍， 邬明杰， 方雪玲， 胡 娟， 许俞露， 方 强

复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）是临床上常见的感染类型，患者如不能得到及时有效的治疗，死亡率很高[1-2]。因此要求临床上能及时对cIAI患者的病情严重度作出评估，以引起重视[2]。近年来在cIAI的死亡预测方面，急性生理和慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-II，APACHE-II）越来越多地被人们所关注，但其对cIAI的临床价值目前尚无定论。本研究对相关文献进行了荟萃分析，探讨了APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者的死亡预测价值。

1 材料与方法

1.1 检索策略

cIAI的检索关键词为intraabdominal infection、intra-abdominal infection、intra abdominal infection、appendicitis、diverticulitis、peritonitis、typhlitis、peritonitis tuberculous、subphrenic abscess、腹腔感染、胰腺炎、阑尾炎、盲肠炎、憩室炎、腹膜炎和膈下脓肿； APACHE-Ⅱ关键词为APACHE Ⅱ、APACHE-Ⅱ和APACHEⅡ。检索数据库为Medline数据库、Cochrane临床试验（CENTRAL）数据库、Embase数据库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文摘数据库和维普数据库。检索日期是1990年1月至2017年5月。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究目的为评价或探讨APACHE-Ⅱ对cIAI患者的死亡预测价值；②研究对象年龄≥18 岁；③诊断标准：临床公认的诊断各种原因引起cIAI的标准；④研究类型不限；⑤能直接或间接获得 APACHE-Ⅱ对cIAI死亡预测的真阳性值（true positive，TP）、假阳性值（false positive，FP）、真阴性值（true negative，TN）和假阴性值（false negative，FN）4个结局指标。

1.2.2 排除标准 ①重复报道；②研究内容不相关；③研究对象年龄＜18 岁；④数据不完整，无法直接或间接得到TP、FP、TN和FN 4个结局指标；⑤结核性腹膜炎、自发性腹膜炎、未注明感染与否的急性胰腺炎以及未注明穿孔与否的急性阑尾炎；⑥未公开发表的会议摘要和学位论文。

1.3 数据提取和质量评估

由2名研究人员独立进行文献筛选，交叉核对后有分歧的文献由第3名研究人员研究后决定是否纳入。为了防止遗漏文献，我们进行了手工检索，并对纳入研究的参考文献进行了追溯。采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[3]对纳入的研究在选择、可比性和暴露方面可能存在的偏倚进行评估，为避免主观因素造成的偏倚，质量评价亦由2名研究人员独立完成。提取的数据主要有一般资料：文献标题，第一作者，发表年份，研究地点，研究类型和发表语种。与结局指标相关的数据：死亡定义，死亡组和存活组的样本量，APACHE-Ⅱ预测cIAI患者死亡的阈值、灵敏度和特异度，及TP、FP、TN和FN 4个值。

1.4 统计学方法

使用 MetaDisc 1.4 软件进行异质性分析，若各研究效应量间呈同质性，采用固定效应模型；若呈异质性，采用随机效应模型[4]。如研究间存在异质性，则进一步探讨异质性的来源，计算合并灵敏度、合并特异度、合并阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、合并阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR）及其 95%CI；并且绘制汇总的受试者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲线进行拟合分析。采用 Deek's 检验评价纳入文献的发表偏倚情况，如P＜0.05 则为纳入文献存在发表偏倚，发表偏倚的检测采用Stata 11.0来实现。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到2 788篇文献，经过去重、阅读题目和摘要初筛以及阅读全文进行纳入和排除之后，本荟萃分析一共纳入了12篇原始研究[5-16]，其中11篇为英文，1篇为中文，纳入研究文献的基本特征如表1所示。

表1 纳入文献的基本特征和质量评分Table 1 Characteristics and quality score of publications included in this meta analysis

2.2 文献质量评价

纳入的文献中8篇为回顾性研究[6，8-14]，4篇为前瞻性研究[5，7，15-16]。采用NOS进行评分后发现，纳入研究的分数在6～8分，见表1，说明纳入的12篇文献质量均较高。

2.3 纳入研究的基本特征

共纳入文献12篇，cIAI患者共1 289例，其中存活组920例，死亡组369例。引起cIAI的原因主要有继发性腹膜炎和肠穿孔等，并且有4篇研究 中cIAI患者病情较重[6，9-10，16]，发展为脓毒症。APACHE- Ⅱ预测cIAI患者死亡的阈值并不完全相同，2项研究未注明阈值[10，16]，5篇研究 阈值为10分[5，7，11，14-15]，其余研究阈值分布在14.5～25分，见表1。

2.4 荟萃分析

2.4.1 异质性分析 合并预测优势比的I2=73.2%，Cochran-Q =41.03，P＜0.000 1，表明各研究的效应量间存在异质性。灵敏度对数与（1-特异度）对数的spearman相关系数=0.217，P=0.499，提示不存在阈值效应导致的异质性。因此推测各研究间的异质性是阈值效应以外的其他因素导致的。

2.4.2 meta回归分析 为了进一步探索阈值效应以外的其他可能因素导致的异质性，本课题对文献的研究类型、发表语种和研究科室（外科还是非外科）进行了meta回归分析，结果表明，研究科室的P=0.000 8，说明各研究间的异质性可能是研究科室的不同造成。

2.4.3 合并效应量 如森林图1 ～ 4和表2所示，APACHE-II预测成年cIAI患者死亡的合并灵敏度为0.80（95%CI：0.76～0.84），合并特异度为0.61（95%CI：0.58～0.64），合并PLR 为2.61（95%CI：1.80～3.77），合并NLR为0.28（95% CI：0.18～0.45）。

表2 合并灵敏度、特异度、阳性似然比和阴性似然比及其95%CITable 2 The combined sensitivity, speci fi city, positive likelihood ratio, and negative likelihood ratio, and corresponding 95% con fi dence intervals

图1 APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者死亡预测的合并灵敏度Figure 1 The pooled sensitivity of APACHE-II score in predicting death of adults with complicated intra-abdominal infection

图2 APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者死亡预测的合并特异度Figure 2 The pooled speci fi city of APACHE-II score in predicting death of adults with complicated intra-abdominal infection

图3 APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者死亡预测的合并阳性似然比Figure 3 The poole positive likelihood ratio of APACHE-II score in predicting death of adults with complicated intra-abdominal infection

图4 APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者死亡预测的合并阴性似然比Figure 4 The pooled negative likelihood ratio of APACHE-II score in predicting death of adults with complicated intra-abdominal infection

2.4.4 拟合SROC曲线 考虑到各合并效应量的异质性较大，将各研究进行受试者工作特征（ROC）曲线的合并后得到SROC曲线，合并后SROC曲线下面积（AUC）为0.87，标准误（SE） =0.04，提示了APACHE-II对cIAI患者具有较高的死亡预测价值。

2.4.5 亚组分析 ①根据研究科室不同将文献分为外科组和非外科组两个亚组，外科组纳入8项研究，非外科组纳入4项研究，结果显示，外科组的异质性比总体组明显降低（I2=45.1%，P=0.0782），而且外科组的SROC曲线的AUC为0.90 （SE=0.04），高于非外科组的AUC值 [0.80（SE=0.10）]，说明APACHE-Ⅱ对外科cIAI患者死亡的预测价值高于非外科的住院患者；外科组研究中，除1项研究中的部分患者未进行手术外[8]，其余7项研究的患者均曾进行腹部手术，并且外科组患者和非外科组患者的死亡率差异无统计学意义（29.05%和26.93%，P=0.411 5）。排除外科组中部分患者未进行手术的1项研究，进一步对其余7项外科组患者和4项非外科组患者进行亚组分析，结果提示，APACHE-Ⅱ对外科组cIAI患者死亡的预测价值仍然高于非外科的住院患者，SROC的AUC分别是0.93（SE=0.05）和0.80（SE=0.10）。②脓毒症亚组：根据cIAI患者的病情严重程度将研究分为脓毒症组（4项研究）和非脓毒症组（8项研究），结果表明APACHE-Ⅱ对脓毒症组的预测价值比非脓毒症的cIAI患者略低，但相差不大，AUC分别是0.86（SE=0.08）和0.88（SE=0.05）。③根据各研究中APACHE-Ⅱ预测死亡的阈值不同，将研究分成了阈值=10分和阈值＞10分两个亚组，其中阈值=10分的有5篇文献，阈值＞10分的5篇文献。结果显示阈值为10分的亚组SROC曲线的AUC为0.69（SE=0.05），阈值＞10分的SROC曲线的AUC为0.90（SE=0.04）。

2.4.6 发表偏倚 Deek's检验显示t=1.37，

P=0.20，说明纳入的文献不存在发表偏倚。

3 讨论

作为临床上最常用的评分系统之一，APACHE-Ⅱ随患者病情的加重呈上升趋势，而且 死亡患者的APACHE-Ⅱ分值明显高于存活患者[17-20]。有研究显示，APACHE-Ⅱ在预测腹腔感染患者死亡时的准确性优于肺部感染患者[9]，但是APACHE-Ⅱ在cIAI患者中的临床价值仍然面临很多质疑，如近年来有多项腹腔感染的指南共识未对APACHE-Ⅱ的价值加以肯定[21-22]。但是，同样也有国际指南将APACHE-Ⅱ评估cIAI预后作为推荐意见[1-2，23]。本荟萃分析显示，APACHE-Ⅱ预测cIAI死亡的灵敏度是0.80（95%CI：0.76～0.84），特异度为0.61（95%CI：0.58～0.64），AUC为0.87（SE=0.04），提示APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者的死亡具有较高的预测价值。

在探索研究异质性来源的过程中发现，研究地点的P=0.000 8，说明异质性可能是cIAI患者所在的科室不同所致。因此按照研究科室不同进行了亚组分析，结果表明APACHE-Ⅱ评分对外科cIAI患者死亡的预测价值明显高于非外科的患者 [AUC分别为0.90（SE=0.04）和0.80（SE=0.10）]。进一步的亚组分析提示，APACHE-Ⅱ对cIAI手术患者具有较高的死亡预测价值（AUC=0.93，SE=0.05）。本研究亚组结果显示了APACHE-Ⅱ对外科患者的临床价值不亚于之前报道的ICU患者[24]。但因为纳入的研究中，外科组的研究有8项，非外科组的只有4项，而且非外科组中有2项研究未指明研究对象所在科室，这可能会导致结果发生偏倚，未来可能需要更多设计严谨的非外科科室的相关研究来进一步验证这一结论。此外，分析发现，外科患者中除了1项研究[8]中有部分患者未进行手术外，其余7项外科组和4项非外科组患者的病死率差异无统计学意义。从而推测出现这一结果的原因除了上述的非外科组纳入研究数量较少外，还可能是由于非外科患者主要来自ICU，病情较重，导致了病死率上升。

亚组分析还表明，与非脓毒症组相比，APACHE-Ⅱ对脓毒症组cIAI患者的死亡预测价值并没有明显升高 [AUC分别为0.86（SE=0.08）和0.88（SE=0.05）]。既往Varghese等[20]和Naqvi等[24]对ICU患者的研究则认为，APACHE-Ⅱ对监护室患者的预测价值较高（AUC=0.75和0.83），而本次分析结果表明，对cIAI而言，APACHE-Ⅱ在重症患者和非重症患者中具有同样的重要性。然而这一结果是建立在能够获得患者APACHE-Ⅱ分值的前提下，在实际临床工作中，部分cIAI患者可能缺少临床或实验室相关数据，无法用APACHE-Ⅱ作出评价[2]。

2017年美国外科感染协会在腹腔感染指南[2]中指出，“APACHE-Ⅱ大于等于10分的腹腔感染患者是高危患者（Grade 1-B）”，而2010年的美国感染病协会[1]和2016年欧洲指南[23]中则分别将这一阈值定在15分和25分。本研究的亚组分析显示，阈值大于10分的研究SROC曲线的AUC值 [0.90（SE=0.04）]，明显高于阈值等于10分的AUC值 [0.69（SE=0.05）]。但有研究指出，APACHE-Ⅱ大于等于10分的cIAI患者治疗失败的概率为20% ～ 30%[25-26]，另有研究显示APACHE-Ⅱ为10～20分的危重患者死亡率更是高达50%[27]。因此APACHE-Ⅱ大于等于10分的腹腔感染患者就应该予以足够的重视，积极治疗以降低病死率。

本研究有一定的局限性，APACHE-Ⅱ相关研究均为观察性研究，因此纳入研究中有8篇都是回顾性的，但NOS评分证明纳入研究质量较高；另外，虽然本研究严格遵循了纳入和排除标准以降低选择偏倚，但是纳入的研究间仍存在异质性，其中研究地点的不同可以解释部分异质性；本研究进行了多项亚组分析以进一步降低相关协变量的影响。

综上所述，APACHE-Ⅱ对成人cIAI患者具有一定的死亡预测价值，且对外科患者的预测准确性比非外科患者高。我们应该把APACHE-Ⅱ与患者的病史、体格检查、生化指标和影像学检查结合起来，以提高对cIAI患者预后评估的准确性。