2014－2016年北京某三甲医院临床分离菌的耐药性监测

曹 辉， 王 艳， 吴 俊， 张会英， 刘 颖， 刘 晶

细菌感染的药物治疗是临床最常用的选择，抗菌药物的使用也是治疗感染最为行之有效的方式。近年来随着抗菌药物的大量使用，细菌耐药率正在逐年增加，给临床抗感染治疗带来了新的困难。动态监测临床分离菌的构成及耐药情况，可以为临床医师制定科学合理的抗菌药物使用方案提供依据。本研究对2014－2016年北京积水潭医院住院患者分离菌的耐药性监测作一汇总，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集本院2014年1月－2016年12月住院患者的临床分离菌6 881株。标本来自呼吸道、伤口分泌物、穿刺液、血液、尿液和组织等。所有菌株均为同一段时间内连续的非重复分离株。

1.1.2 培养基 实验所用培养基均来自英国OXOID公司。

1.1.3 质控菌株 选用金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎链球菌ATCC 49619为质控菌。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏试验 采用美国BD PhoenixTM 100全自动细菌鉴定仪及配套鉴定药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验。药敏结果按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2016年标准进行判读[1]。

1.2.2 特殊耐药表型检测 BD PhoenixTM 100全自动细菌鉴定仪根据鉴定和药敏结果自动判断耐甲氧西林葡萄球菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株以及耐万古霉素肠球菌（VRE）。

1.3 统计分析

所有原始数据应用BD PhoenixTM 100分析仪自带的BD Epicenter统计软件系统进行分析。敏感率和耐药率的比较应用spss19.0列表行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布

2014－2016年共检出非重复菌株6 881株，其中革兰阳性球菌2 509株，占36.5%，革兰阴性杆菌4 372株，占63.5%。按分离菌株数排列，依次为金黄色葡萄球菌966株（14.0%）、铜绿假单胞菌673株（9.8%）、大肠埃希菌611株（8.9%）、肺炎克雷伯菌544株（7.9%）、鲍曼不动杆菌505株（7.3%）、表皮葡萄球菌485株（7.0%）等。菌株分布见表1。6 881株分离菌中伤口分泌物标本2 897株（42.1%）、呼吸道标本2 078株（30.2%）、尿液标本908株（13.2%）、血液标本654株（9.5%）、各类穿刺液标本261株（3.8%）以及其他类型标本83株（1.2%）。

表1 主要临床分离菌分布Table 1 Distribution of the clinical isolates

表1 （续）Table 1（continued）

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 葡萄球菌属中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄菌（MRSE）的检出率分别为44.3%（428/966株）和72.0%（349/485株）。MRSA对环丙沙星、庆大霉素、利福平和四环素的敏感率呈逐年上升（P＜0.05），对环丙沙星、克林霉素、庆大霉素、利福平和四环素的耐药率显著高于MRSE（P＜0.05），对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著低于MRSE（P＜0.05），见表2。除红霉素和克林霉素外，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和表皮葡萄球菌（MSSE）对其他抗菌药物敏感率均大于80%，高于MRSA和MRSE，见表3。

表2 MRSA和MRSE对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 2 Susceptibility of MRSA and MRSE to antimicrobial agents in 3 years（%）

表3 MSSA和MSSE对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 3 Susceptibility of MSSA and MSSE to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.2.2 肠球菌属 除利奈唑胺和四环素外，粪肠球菌对各类抗菌药物的敏感率明显高于屎肠球菌（P＜0.05），未发现耐万古霉素的粪肠球菌。耐万古霉素屎肠球菌的检出率为11.8%（20/169株），对耐药菌株，万古霉素的MIC值在32～＞512 mg/L。屎肠球菌和粪肠球菌对各类抗菌药物敏感率和耐药率见表4。

表4 屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 4 Susceptibility of E. faecium and E. faecalis to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌 主要肠杆菌科细菌的耐药情况见表5、表6、表7和表8。产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为46.6%（285/611株）和23.9%（130/544株）。产ESBL大肠埃希菌对氨苄西林-舒巴坦、氨曲南和头孢噻肟的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。非产ESBL大肠埃希菌对哌拉西林、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率较低在44.4%～52.1%，对其他抗菌药物的敏感率均高于产ESBL大肠埃希菌。产ESBL肺炎克雷伯菌对氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星和四环素的敏感率逐年下降（P＜0.05），而对阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率呈上升趋势（P＜0.05）。非产ESBL肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的敏感率较高＞90%。阴沟肠杆菌和黏质沙雷菌对大部分抗菌药物的敏感率较高＞70%。产气肠杆菌对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。

表5 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producing E. coli and K. pneumoniae to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对

环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为15.8%～26.1%和13.5%～24.5%。鲍曼不动杆菌对阿米卡星、氨苄西林-舒巴坦、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率呈上升趋势（P＜0.05）。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为49.2%～63.1%和48.2%～60.4%。3年中广泛耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的检出率分别为8.0%（54/673株）和20.0%（101/505株）。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率在65.5%～80.0%，呈逐年上升趋势（P＜0.05），对左氧氟沙星和氯霉素的耐药率均小于30.0%。主要不发酵糖革兰阴性杆菌的耐药情况见表9和表10。

表5 （续）Table 5（continued）（%）

表6 非产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物逐年的敏感率和耐药率Table 6 Susceptibility of ESBLs-non-producing E. coli and K. pneumoniae to antimicrobial agents in 3 years（%）

表7 阴沟肠杆菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 7 Susceptibility of E. cloacae to antimicrobial agents in 3 years（%）

表7 （续）Table 7（continued）（%）

表8 黏质沙雷菌和产气肠杆菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 8 Susceptibility of S. marcescens and E. aerogenes to antimicrobial agents in 3 years（%）

3 讨论

本研究显示，2014—2016年北京积水潭医院临床共分离出非重复细菌6 881株，其中革兰阳性球菌占36.5%，革兰阴性杆菌占63.5%。金黄色葡萄球菌占分离菌首位，其次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。我院是以骨科和烧伤为重点学科的三级甲等医院，送检标本以创面伤口分泌物、术中获取组织、植入物（螺钉或内固定物）等为主（占42.1%），金黄色葡萄球菌是骨科感染的主要病原菌，其检出率占分离阳性球菌的38.5%，高于我院骨科2011－2013年耐药性监测的检出率（29.6%）和2016年CHINET细菌耐药性监测网的检出率（31.4%）[2-3]。

表9 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 9 Susceptibility of P. aeruginosa and A. baumannii to antimicrobial agents in 3 years（%）

表10 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物逐年敏感率和耐药率Table 10 Susceptibility of S. maltophilia to antimicrobial agents in 3 years（%）

葡萄球菌属中MRSA和MRSE的检出率分别占各自菌的44.3%和72.0%，与2016年CHINET细菌耐药性监测网和我院以往骨科和创伤感染患者的资料相比[2-4]，MRSA的检出率略有所升高，分析原因本次监测数据主要收集全院所有病区，而非骨科病区；同时提示临床应加强院内耐甲氧西林葡萄球菌感染的控制。表2结果显示MRSA对环丙沙星、庆大霉素、利福平和四环素的敏感率在逐年上升，对甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率接近90%，这些抗菌药物可用于抗MRSA感染的个性化用药。与MRSA不同的是MRSE对甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率小于30%，但对庆大霉素、利福平和四环素仍保持较高敏感率，提示临床用于耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗要区别对待。对耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者利奈唑胺和万古霉素仍是首选。MSSA和MSSE对大部分抗菌药物敏感率仍维持在较高水平，有利于临床抗感染治疗药物的选择。

肠球菌可导致血流感染、尿路感染、伤口感染等，本次监测结果显示屎肠球菌对常用抗菌药物（除利奈唑胺和四环素）的耐药率明显高于粪肠球菌，与其他相关报道一致[2，5]。未发现耐万古霉素的粪肠球菌。本监测显示耐万古霉素屎肠球菌（VRE）的检出率在11.8%，高于其他相关报道[2，6]，其耐药菌株主要来源于我院ICU重症创伤和烧伤患者，对万古霉素的耐药水平不同（MIC 32～＞512 mg/L），菌株是否克隆传播，需要密切观察此类菌的临床分离动态，并作进一步探讨和研究。此外，抗菌药物，如第三代头孢菌素、环丙沙星、氨基糖苷类、特别是万古霉素的使用，增强了VRE感染率[7]，而我院针对骨科耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗以万古霉素为主，有可能增加了VRE的发生，因此临床需要严格掌握各类感染的抗菌药物应用指征，实施目标性治疗。

肠杆菌科主要分离菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、黏质沙雷菌和产气肠杆菌。本次监测结果显示近3年产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为46.6%和23.9%，均低于2005－2014年CHINET细菌耐药性监测网的报道[8]，与我院既往报道 相比也有大幅下降[2，4]，这可能与我院近年加强抗菌药物监管和使用有关。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的敏感率与我院2011－2013年骨科伤口标本监测结果接近[9]，变化不大。产气肠杆菌对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率逐年下降（P＜0.05）。肠杆菌科细菌对阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率接近或高于80%，明显优于其他抗菌药物，可以作为治疗其感染的首选药物。碳青霉烯类抗菌药物是治疗由多重耐药肠杆菌科细菌引起严重感染的最有效、最可靠的抗菌药物[10]，本次监测中仅在2014年检出1株分离自呼吸道标本的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，骨科病区未出现耐碳青霉烯类菌株，但仍应做好医院内消毒隔离和手卫生，延缓耐药菌株的产生和传播。

不发酵糖革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主。铜绿假单胞菌是造成医院感染最为严重的致病菌之一，也是导致创伤、烧伤患者伤口感染的主要病原菌。本次监测结果显示铜绿假单胞菌占分离菌第2位，主要来源于创面分泌物标本，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为15.8%～26.1%和13.5%～24.5%，对环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率在逐年下降。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，常常出现多重耐药菌或广泛耐药菌，监测结果显示其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为49.2%～63.1%和48.2%～60.4%，对其他常用抗菌药物的耐药率也接近或高于50%，主要与该菌株多分离自ICU和呼吸科病房，这些患者长期住院，大剂量使用广谱抗生素和各种侵袭性操作频繁有关。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率在65.5%～80.0%，呈逐年上升趋势，对左氧氟沙星和氯霉素的敏感率均在70%以上。

综上所述，细菌感染及其对抗菌药物的耐药性问题仍将是我们今后医疗工作中必须重视的一个环节。持续做好耐药性监测工作有助于了解本地区本医院细菌耐药情况，指导临床结合细菌药敏试验结果调整相应抗感染治疗，避免加重细菌耐药。