尿液标本临床分离菌的耐药性监测

陶肖燕， 汤 荣， 易峻文， 舒 文， 崔泽林， 刘庆中

尿路感染是最常见的感染性疾病之一[1]，尿液标本的培养是诊断尿路感染的重要指标，而细菌则是尿路感染最常见的病原体（占95%）[2]。临床上广谱抗菌药物的大量不合理使用不仅是引起尿路感染的主要危险因素，而且还易导致病原菌的耐药性增强[3]，早期的经验性抗感染对尿路感染的治疗具有重要意义[4]。监测和了解尿液标本中细菌的分布和耐药性，对临床提高经验性治疗的有效性，以及有效控制细菌耐药率增长，有重要意义。本文主要分析我院2007－2014年尿液标本分离菌株的种群及其耐药性变化，为临床治疗，尤其是经验性治疗尿路感染提供合理选用抗菌药物的参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源及培养

中段尿标本来自2007－2014年本院住院及门诊疑有尿路感染（尿路感染的诊断依据为有真性细菌尿）的患者。患者性别、年龄、标本采集时间、细菌鉴定结果以及药敏结果均录入WHONET软件。病原菌培养及初步形态学鉴定按《全国临床检验操作规程》第3版进行[5]。革兰阴性杆菌≥105cfu/mL、革兰阳性球菌≥104cfu/mL具有诊断价 值[6]。

1.2 仪器和试剂

血琼脂平皿、中国蓝平皿和水解酪蛋白培养基（MH平皿）为上海科玛嘉微生物技术有限公司产品。药敏纸片为英国OXOID公司产品。VITEK 2和MicroScanWalkAway微生物全自动微生物鉴定 /药敏测试系统（包括各自配套的鉴定和药敏卡 /板）分别为法国生物梅里埃公司和德国西门子公司产品。

1.3 药敏试验

临床分离菌按照全自动细菌鉴定系统说明进行细菌鉴定和药敏检测。根据美国临床与实验室标准化协会（CLSI）（2014版）[7]规定的折点判断耐药、中介和敏感 。对近年因CLSI药敏折点更改，自动化系统药敏板没能及时更新的药物以纸片扩散法再行补充药敏试验，包括肠杆菌科细菌中的氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟。药敏质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923 （纸片法）、ATCC 29213，粪肠球菌ATCC 29212，大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，铜绿假单胞菌ATCC 27853 均由上海市临床检验中心提供。

1.4 数据分析

细菌耐药性监测数据处理应用软件WHONET5.6 分析耐药性；SPSS 16.0软件对下列指标进行统计分析：χ2检验分析病原菌耐药率差异、线性趋势检验分析耐药率变化趋势。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌种分布

8年间尿液标本共分离出细菌5 765株，前9位的主要细菌占83.7%（4 825/5 765），最多见为大肠埃希菌（占44.7%），其余依次为粪肠球菌（13.7%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、屎肠球菌（4.4%）、奇异变形杆菌（3.8%）、铜绿假单胞菌（3.6%）、无乳链球菌（3.2%）、鲍曼不动杆菌（2.1%）、金黄色葡萄球菌（2.1%），其他病原菌占16.3%（940/5 765）。各年龄段中，尿液标本细菌所占比例在青少年患者中最低（0.5%，22/4 825），老年患者最高（45.0%，2 169/4 825）（P＜0.05）。除儿童患者外，尿液标本细菌的比率表现出随年龄增长而增加的趋势。在前9位的4 825株细菌中，分离自女性患者的菌株数（2 990株）明显多于男性患者（1 835株）（P＜0.05）；但在大于65岁的老年人中，男性患者检出的菌株数却大于女性患者（1 138株对1 031株）。铜绿假单胞菌的占比率在男性患者中位居第4（8.0%，147/1 835），而在女性患者中则排第8位（2.0%，60/2 990）。在青少年和老年人群中，粪肠球菌在男性患者中的占比率高于女性，分别为13.6%对4.6%和10.0%对4.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于儿童患者，奇异变形杆菌在男童中的占比率也显著高于女童（P＜0.05）。在大于65岁老年人中，男性患者细菌检出总数多于女性，其中大肠埃希菌、屎肠球菌则更多分离于女性患者（P＜0.05），而金黄色葡萄球菌在男性患者中的占比率又明显高于女性（P＜0.05）。见表1。

2.2 主要细菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性 大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦耐药率较低，仅为5.5%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第一代、第二代头孢菌素和头孢噻肟的耐药率均＞50%，对头孢吡肟的耐药率为40.8%，高于头孢他啶（29.9%）。大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率＞70.0%，明显高于肺炎克雷伯菌（40.0%），而两者对阿米卡星均保持较高敏感率，耐药率9%左右。大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率＜1.0%，肺炎克雷伯菌则相对较高，约为6%。奇异变形杆菌除对亚胺培南、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率略高于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对于其他抗菌药物的耐药率均低于两者。相对而言，铜绿假单胞菌对各类抗菌药物均保持较高敏感性，耐药率均在30%以下（氨曲南为33.2%）。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌则对美罗培南和亚胺培南具有较高的耐药率，前者的耐药率分别为27.8%和24.9%，后者的耐药率分别为42.3%和37.8%。见表2。

表1 尿液标本分离的前9位主要病原菌4 825株分布情况Table 1 Distribution of the 4 825 strains of bacterial pathogens isolated from urine specimen in terms of age and sex（%）

2.2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性 肠球菌属中，粪肠球菌对青霉素类有较高的敏感率，其耐药率均在20%以下，对氟喹诺酮类的耐药率在40%左右，对呋喃妥因、利奈唑胺和磷霉素均有极高的敏感率，耐药率分别为2.8%、1.5%和5.4%。2种肠球菌属细菌对高浓度庆大霉素的耐药率均接近50%，无明显差异。而对万古霉素的耐药率，粪肠球菌为0.2%，屎肠球菌为0.7%。总体而言，屎肠球菌的耐药率显著高于粪肠球菌，其对青霉素类、氟喹诺酮类及利福平的耐药率均高达85%以上。见表3。

金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为46.2%。MRSA对庆大霉素、左氧氟沙星和克林霉素的耐药率（81.5%、91.5%和83.9%）显著高于MSSA（7.7%、18.8%和28.3%）；尚未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。无乳链球菌除对四环素、左氧氟沙星和克林霉素有一定耐药率外，对本次研究中其余抗菌药物均表现为敏感。见表3。

表2 8年间尿液标本分离的主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility pro fi les of the main gram-negative uropathogens during 8 years（%）

3 讨论

尿液培养的意义在于监测人体泌尿系统是否存在感染，若检出致病菌，进而进行相关药敏试验以帮助临床医师更有针对性地使用抗生素，从而使患者得到更好的治疗效果。尽管引起尿路感染的微生物有很多种，包括病毒和真菌，但95%尿路感染均由细菌所致[2]，其中大肠埃希菌为主要病原菌[8]。本组资料显示尿液标本的分离菌中以大肠埃希菌位列第1、粪肠球菌位列第2，这与国内外的一些研究一致：如，国内某医院研究显示，占该院尿液标本细菌前2位的是大肠埃希菌和肠球菌，分别为28.24%和21.37%[9]；波兰一则研究亦发现占该医院尿液标本分离菌株第1、第2位的同样是大肠埃希菌（18.8%）和粪肠球菌（10.6%）[10]。但这一结果也与某些研究有所不同，葡萄牙[8]及伊朗西北部[11]的报道，对尿液标本分离株统计分析发现检出率排第1位的均为大肠埃希菌，分别占64.5%和74.6%，而排在第2位的则为金黄色葡萄球菌（6.0%）和肺炎克雷伯菌（11.7%）。随着年龄的增长，尿路感染的发病率也会增加，总体女性明显多于男性，这可能与尿道的生理解剖结构有关[12]。在本次研究中，铜绿假单胞菌在男性患者检出菌株中位居第4，而在女性中却位居第8，与国外相关研究一致[8]。有报道指出，这与患者的固有特征有关，包括性别、既往的抗菌药物使用情况、留置导尿管以及神经源性膀胱炎患者[13]。因此 ，尽管铜绿假单胞菌在本次研究中的检出率仅位于第6位，但对男性患者而言却为常见分离菌株。

表3 8年间尿液标本分离的主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of main gram-positive uropathogens during 8 years（%）

本组资料显示，革兰阴性杆菌对广谱抗菌药物哌拉西林-他唑巴坦具有极高的敏感率（除鲍曼不动杆菌），故对于重症或初始经验性治疗失败的复杂性尿路感染患者该药仍是一个很好的选择，这也符合国内相关尿路感染治疗的原则[14]。对于第一代、第二代头孢菌素及第三代头孢菌素的头孢噻肟，肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌都有较高的耐药率，这一结果也与国内相关研究数据一致[15-16]。尿路感染经验性治疗常用的抗菌药物头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星对革兰阴性杆菌（除鲍曼不动杆菌）均保持有良好的抗菌活性，而对于氟喹诺酮类临床上在选用时需谨慎，特别是对大肠埃希菌，最终应根据药敏试验结果合理选用。大肠埃希菌对呋喃妥因和磷霉素以及肺炎克雷伯菌对磷霉素的敏感率都极高，但由于两种药物在血液中的浓度较低，故一般只用于治疗下尿路感染，而临床上通常很难排除患者是否存在血流感染，故一般不会选择这类药物[17]。对于难治性尿路感染，碳青霉烯类仍是很好的选择，但是应注意铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对其不同的耐药率。

在本次分离的革兰阳性球菌中，粪肠球菌对青霉素类有较高的敏感率，故青霉素类仍是粪肠球菌所致尿路感染的良好治疗选择。作为尿路感染常用药物的氟喹诺酮类，屎肠球菌对其耐药率极高，在90%左右，而粪肠球菌的耐药率在40%左右，故在选用前必须进行病原菌的鉴定，更有针对性地选择抗菌药物。

自1986年在法国及英国首次分离出万古霉素耐药屎肠球菌[18-19]，次年在美国密苏里州分离出万古霉素耐药粪肠球菌[20]，此后，万古霉素耐药肠球菌呈现逐年递增的趋势。而近年来，因高浓度氨基糖苷类及万古霉素耐药菌株的不断出现，使临床治疗尿路感染极为困惑。本组资料显示，耐万古霉素的肠球菌检出率低，故目前万古霉素仍可作为重症患者的首选治疗。

综上，对于尿路感染应综合考虑患者的年龄、性别，以便有效地进行经验性治疗，而为了避免病原菌耐药率的增加，需重视病原学检查，并根据药敏结果合理选择抗菌药物。