坐骨神经股骨外侧入路连续阻滞用于跟骨和踝部手术后镇痛的效果观察

杨国平 刘润润

（宁夏回族自治区银川市灵武市中医医院 宁夏 银川 750400）

跟骨和踝部骨折手术后创伤性疼痛剧烈，使得患者烦躁不安，严重影响患者的生活质量，不利于患者早期功能锻炼。自控静脉镇痛（PCIA）是该类病人术后常用的镇痛方法。但是易抑制呼吸、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应。现在有我科研究坐骨神经阻滞用于术后镇痛方法。坐骨神经阻滞方法有多种，如臀后入路、臀下入路、腘窝入路和股骨外侧入路，本课题组前有研究表明，股骨外侧旁入路坐骨神经阻滞术用于足部手术安全有效[1]。现研究股骨外侧入路坐骨神经阻滞自控镇痛于跟骨和踝部手术术后的效果观察。

1.资料与方法

1.1 一般资料及分组选择

2016年1月至2017年12月我院收治的下肢手术患者360例，其中跟骨和踝部骨折60例，年龄18～60岁，体重45～85kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，分为2组，每组30例，2组患者年龄、性别、体重、ASA分级等情况相似。R1组在超声联合神经刺激仪引导下实施股骨外侧入路坐骨神经阻滞术后连接镇痛泵行PCNA；R2组术后静脉连接镇痛泵行PCIA。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后开放静脉，常规静脉滴注乳酸林格液，监测心电图（ECG）血压（BP）及血氧饱和度（SPO2）。R1组在超声联合神经刺激仪引导下实施股骨外侧入路连续坐骨神经阻滞。腘窝坐骨神经阻滞的主要标志是位于股外侧肌和股三头肌之间的凹陷，在腘横纹上方10cm处标记，将低频超神探头垂直大腿长轴，以短轴法在标记处获取坐骨神经横断面超神影像图。HNS 12型神经刺激仪连接连续神经丛阻滞套件穿刺针，在结合患者大腿直径的基础上选用110mm导管针进行手术处理，将起始电流控制在1mA，频率设置为2HZ，脉冲持续时间设置为10ms。采用平面外垂直皮肤进针，在超神引导下在股二头肌半腱肌，半膜肌及大内收肌的间隙内隙内坐骨神经旁进行穿刺针的置入处理，然后诱发足背或者跖曲运动，根据患者的耐受力将电流逐渐减少到0.3～0.5mA，如果患者依旧存在有轻微走背运动则可以视为坐骨神经穿刺成功，缓慢注射0.2%罗哌卡因20ml，边注射边回抽，避免注入血管内引起毒性反应。退出枕芯，置入神经丛导管，量入深度为10～12cm，再经导管注射0.2%罗哌卡因5～10ml，确定导管通常，通过缝合线固定导管，无菌薄膜敷贴固定。给药15min针刺小腿外侧评价坐骨神经感觉阻滞情况，神经阻滞失败（感觉未完全消失）的病人剔除本研究。给药后20min时行腰麻，腰麻采取L3-4间隙穿刺，穿刺成功后腰麻穿刺针侧孔向患侧，蛛网膜下腔推注0.5%罗哌卡因3ml等比重药液，退出腰麻针后，硬膜外推注5ml生理盐水向上置入硬膜外导管，置入深度4cm。起效后行手术，手术60min后硬膜外注射0.5%罗哌卡因5～10ml。术毕R1组连接镇痛泵行PCNA，所用药物为生理盐水稀释至200ml，浓度为0.2%罗哌卡因,背景输注速率5ml/h,PCA剂量0.5ml。R2组直接行腰麻，起效后进行手术，术毕R2组静脉连接镇痛泵行PCIA，所用药物为舒芬太尼150mg+托烷司琼10mg，用生理盐水稀释至150ml,背景输注速率2ml/h，PCA剂量0.5ml。2组维持VAS评分≤3分，均镇痛至术后72h。当VAS评分≥4分时，肌肉注射氢吗啡酮2mg进行镇痛补救。记录术后72h内镇痛情况和恶心、呕吐，失眠、穿刺部位感染，出血等不良反应的发生情况。

2.结果

2组病人一般情况各指标和手术时间，术中硬膜外罗哌卡因用量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般情况各指标和手术情况各指标的比较（n=30）

与PCIA组比较，PCNA组镇痛恶心、呕吐发生率降低（P＜0.05），失眠发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组病人镇痛补救率和术后不良反应发生率的比较（n=30）

3.讨论

在本次研究中，发现对下肢骨折手术病人爱去腰麻联合复合神经组织的麻醉模式时，能够有效减少患者的麻醉药使用剂量，对于患者术后生活质量的提升也能够起到良好的促进意义。足踝部骨折病人的手术区域主要是由坐骨神经进行支配的，而通过超声联合神经刺激仪来引导神经阻滞穿刺时，能够提升穿刺定位的准确率，并有着麻醉药使用剂量小以及预后效果良好的特征[2]。可以说本次研究中主要是在超声联合神经刺激一下引导行坐骨神经阻滞，并且应用了腰硬联合麻醉符合坐骨神经阻滞的模式来对患者们进行麻醉处理，并且获得了良好的手术镇痛效果。本试验结果表明，R1组镇痛效果明显，恶心、呕吐发生率也明显低于R2组，提示股骨外侧旁入路坐骨神经术后自控镇痛的效果优于PCIA，且不良反应少。综上所述，股骨外侧旁入路坐骨神经术后自控镇痛的效果优于PCIA，且不良反应少，因此值得临床应用以及推广。