约束决策轮在神经外科监护室患者身体约束中的应用效果

邹婷婷 张明芝 张丽娜 李育苏

（1苏州大学公共卫生学院 江苏 苏州 215123）

（2苏州大学附属第二医院 江苏 苏州 215004）

神经外科监护室（NICU）患者由于颅内或颅外因素的影响，极易发生躁动。为做好躁动患者的安全护理，减少非计划性拔管的风险，护理人员往往给予患者身体约束。加拿大某ICU在2006年开展的为期1年的“Knot so fast”学习方案中，将自行研制的“ICU约束决策轮及等级”作为约束评估工具[1]。我科从2017年1月—2017年12月对患者使用约束决策轮指导患者身体约束，效果满意，现报告如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2017年12月入住NICU的患者，患者至少留置1种管道，留置时间≥24h，排除仅有输液留置针和吸氧管道。患者无精神疾病病史，入科时约束部位皮肤、末梢血运无异常。根据入院先后顺序进行编号，按随机数字表法分为对照组和试验组。对照组82例，其中男56例，女26例；年龄25～87岁，平均53.78±15.3岁；颅脑损伤41例，脑血管疾病32例，颅内肿瘤9例；GCS评分3～8分22例，9～13分60例。试验组82例，其中男55例，女27例；年龄21～88岁，平均55.18±14.98岁；颅脑损伤33例，脑血管疾病37例，颅内肿瘤11例，功能性疾病1例；GCS评分3～8分16例，9～13分66例。对比两组患者的一般资料，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 干预方法

所有患者入科后均签订约束知情同意书。约束评估时机：（1）当患者首次入科、手术后、检查回室、交接班、神志改变、使用或停用镇静药物后、置管或拔管后、病情变化时进行评估，每8小时重新全面评估。（2）当患者使用镇静药物时，使用Ramsay评分对患者进行镇静评分。在开始使用镇静剂30min内每10min重新进行约束必要性的评估，当患者镇静达到理想分值2～4分时，改为每小时评估。

1.2.1 试验组干预方法 由护士参照约束决策轮对患者进行约束必要性评估并执行。约束决策轮从圆心向外分别是行为等级、设施等级、独立等级、约束等级。具体为：当患者的行为等级、设施等级、独立等级3方面评估均对应“约束”的区间，才实施约束，否则“不约束”或“采用其他替代方法”。当确定患者需“约束”时，每8小时对患者重新进行约束必要性的评估。当确定患者属于“采用其他替代方法”时，每1小时对患者进行持续性动态评估。当患者属于“不约束”时，每8小时对患者重新进行约束必要性的评估。具体行为等级分成3级，Ⅰ级为患者警觉且定向力正常、昏迷、瘫痪或持续监护；Ⅱ级指患者意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；Ⅲ级指烦躁或攻击性。设施等级分两级，Ⅰ级指干预非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液，携带鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流管、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、动脉导管，胃造口引流；Ⅱ级是指干预威胁生命的治疗，包括颅内压监测或携带脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、三腔二囊管、耻骨导管，主动脉球囊反搏，机械通气，静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。独立等级包括3级，Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；Ⅲ级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。约束等级分为约束、不约束、其他替代方法。替代方法为：①为患者提供平静、安全的诊治环境；②时常为患者提供空间、时间、事件上的定向；③允许患者在医务人员指导下触摸和感觉管道；④保持管道和设备在患者视线之外；⑤转移患者的注意力；⑥让患者手中持续握持着物件；⑦评估和减轻患者的焦虑和疼痛；⑧查找引起患者不舒适或躁动的原因；⑨每日评估和尽快移除各种侵入性管道等[2]。

1.2.2 对照组干预方法 采用全院统一的约束护理规范，按常规由床位护士进行约束必要性评估并执行。对神志处于朦胧或浅昏迷、四肢中有一个或以上肢体刺痛活动好、有拔管风险的患者进行约束。

1.3 观察指标

（1）患者身体约束率；（2）患者平均约束时间；（3）患者非计划性拔管率：非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，排除固定不牢或医疗护理操作不当等导致的拔管。

1.3.2 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分比、率进行描述性分析，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

两组患者身体约束率、平均约束时间、非计划性拔管率比较，见表。

表 两种不同约束评估方法患者客观指标比较

3.讨论

3.1 规范NICU患者身体约束评估的必要性

NICU患者由于其颅内压增高、有效循环血量减少、呼吸道不通畅、尿储留与便秘、额叶脑挫伤致精神症状等[3]，易发生躁动，是非计划性拔管的高危人群。由于病情危重，这类患者多长时间留置输液、引流、监测、辅助通气等高危管路，这些管道能否保证有效在位将直接影响患者的生命。为了降低非计划性拔管的发生率，护士往往选择约束，而身体约束是最为直接的方式。但是，约束的使用又会给患者带来生理、心理以及社会方面的一系列负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡[4]。因此，运用规范有效的约束评估工具显得极为重要。

3.2 护士正确掌握约束决策轮评估方法的重要性

护士是身体约束的决策者和实施者，护士正确掌握决策轮评估方法是规范实施约束评估的关键。科室成立约束评估小组，将6名有5年以上专科工作经验、护师以上职称的护士纳入评估小组（在护士长的支持下，保证每班有1名评估小组成员处于工作状态），系统学习约束决策轮的运用，具体包括身体约束决策轮的内容、评估时机、身体约束替代措施、约束不良事件的预防与观察等，并采用理论及实践考核，确保组员掌握决策轮评估方法。

3.3 运用约束决策论进行身体约束评估的有效性

为了减少约束带来的负性效果，许多国家都制定了相关约束使用指南。目前国内尚未见针对普通医院的身体约束使用指南，以及约束评估工具的统一标准。临床护理人员往往根据患者意识、肢体活动情况结合工作经验判断是否进行身体约束，往往出现约束不及时或过度约束的情况[5]。表1的结果显示，试验组的身体约束率、平均约束时间均低于对照组，两组的非计划拔管率没有显著差异，表明运用约束决策轮进行身体约束评估是有效的。约束决策轮从“行为等级”、“设施等级”、“独立等级”三个维度来评估患者所需的“约束等级”，从而得到“使用身体约束”、“选择替代措施”和“不约束”三种决策结果，进而有效规范护士身体约束评估行为，保证护士对身体约束的科学评估，减少不必要的身体约束。

4.结论

约束决策轮依据患者“行为等级”、“设施等级”、“独立等级”来评估患者身体约束必要性，保证了约束评估的科学性，规范了护士的约束行为，为临床减少不必要的约束提供了科学依据，为临床安全护理的顺利实施提供了保障。