浅议医院病历档案管理

摘 要：病历档案在医院工作开展中发挥着不可忽视的重要作用。但是由于多种原因，病历档案管理工作现状不容乐观。为此，本文从分析医院病历档案管理的实际情况入手，并提出了相应的改进建议，并就病历档案发展的前景，提出了"双轨制"管理理念。

关键词：医院；病历档案；管理；双轨制管理

1 病历档案的定义及其重要性

病历档案简单地说，它属于医院同患者在治疗期间或者相应的医疗行为期间生成的一种原始记录。它能够记录患者就医的整个过程，也能够体现医疗行为的实施。

病历档案是医院必须保存的资料之一，在医疗统计、衡量医疗质量和学术水平中发挥着重要的作用。日常工作中，病历档案是患者和医护人员了解病情和治疗进展的依据。从医患纠纷的角度来说，病历档案由于其原始记录的属性，成为了事故认定体系中不可缺漏的一个环节。[1]

2 医院病历档案管理的现状

据调查，我国很多医院病历档案的状况都有待提高，现本人总结出了以下几点问题。

2.1 观念陈旧

首先，从医院本身来说，对病历档案的管理工作不够重视。他们认为病历档案的管理仅仅是集中保管，确保其不丢失而已，故安排年迈的甚至是退休人员负责此工作。这些人通常没有受到过专门的档案管理培训，再加上缺乏计算机知识，从而导致病历档案管理工作不容乐观。无疑，观念的陈旧，对病历档案管理工作的不重视将直接影响病历档案管理的质量。

2.2 病历档案质量差

病历档案是记录患者就医医疗信息的主要载体。因此病历档案也就成为了衡量医疗水平和质量的重要依据。但是在日常工作中，医护人员在填写病历档案时，存在着不规范使用医学术语、书写字迹缭乱、不按规定记录病情等问题，从而大大影响了病历档案的质量。[2]

2.3 设备陈旧问题严重

随着科技的发展，医院在病历档案管理工作中引入新技术表现的不是很敏感，尤其体现在计算机技术的应用上。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。

3 病历档案管理的改进措施

为了解决以上问题，提高病历档案管理的水平，本人特提出了以下改善措施。

3.1 增强病历档案的意识

医院领导层次应该重视病历档案的管理工作，广泛宣传病历档案的重要性，提升医务人员对病历档案的认识，号召广大医务人员积极参与病历档案管理活动，按照规定配合病历档案部门的工作。

3.2 提高病历档案管理人员的专业素质

病历档案是一门综合性的边缘学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科。[3]因此，对其管理人员的素质要求很高。因此，各医院应加强对病历档案管理人员的在职培训，引导他们学习先进的管理技术，并制定相应的考核标准来保证培训的效果。

3.3 增强病历档案的质量管理意识

设计并在全国范围内使用统一的病历档案管理软件。同时，各科室负责人对病历档案的填写严格把关，针对填写不合格的及时与相关人员联系，限时修改完善。同时在医院设立病历档案评定小组，制定切实可行的评价标准，定期检查并提出行之有效意见。

3.4 强化病历档案管理的信息化

病历档案以往的手工管理方法，无法实现大量病历档案资料的交叉检索，而只有通过计算机管理才能实现。应用计算机编制索引，可以一次输入多种形式的调出使用，形成不同种类的索引，减少不必要劳动，提高工作效率。

3.5 建立健全病历档案管理制度

俗话说，无规矩不成方圆。建立完善的规章制度，是保证病历档案管理工作有条不紊开展的必要条件。各医院要根据《档案法》、《医院卫生档案管理办法》等有关法律规定，结合本单位的实际情况，逐步建立本单位的病历档案管理的归档、保管、借阅、移交、保密、销毁及库房管理等各项规章制度。同时将病历档案管理制度纳入到医院岗位责任制和考核办法之中，使病历档案管理和医疗业务同步发展。

4 病历档案管理的前景——“双轨制”管理

20世纪80 年代后期，我国部分大中型医院尝试采用计算机管理病历档案，电子病历由此产生。但是由于电子病历档案的安全、技术等方面的问题，特别是在法律诉讼中，电子病历档案的真实性受到质疑，得不到有效的解决。所以，电子病历档案在我国的发展也是备受阻挠。鉴于此，特提出“双轨制” 管理模式。

病历档案“双轨”制管理模式即电子病历档案与纸质病历档案同时管理。具体表现为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由档案室归档保存，同时电子病历通过网络传输至病历档案室归档，存储到服务器或脱机载体上保存。纸质版的病历档案主要作为法律凭证而使用，电子病历档案主要为医院开展日常工作而使用。双管齐下，既能保证医院基本工作的顺利开展，也能为医患案例提供可信的原始凭证。

5 总结

当今社会，为我国的病历档案管理工作既提供了机遇，又带来了挑战。这就要求医院部门提高档案意识，加强对病历档案管理人员综合素质的培养，积极引入现代化的管理手段，提升病历档案管理的质量，开发病历档案更大的价值。

参考文献：

[1]张锡田，李扬新.从医疗纠纷案例看病历档案管理中的患者权利保护[J].档案学通讯，2006（01）

[2]苏海英.医院病历档案管理现状及对策[J].科技信息，2008（24）

[3]赵丹丹.如何做好病历档案管理工作[J]黑龙江档案，2011（03）

[4]陈艳秋.医院科技档案的管理与利用[J].实用医药杂志，2005（09）

[5]焦丽芬.病历档案管理新探索[J].档案管理，2008（05）

[6]孙红方.新形势下医院病历档案管理初探[J].中国民康医学，2011（08）

[7]李巖.谈医院病历档案信息管理[J].山西档案，2010（SI）

作者简介：

在校学生：王亚男（1991-），女，汉族，河北省定州市人，天津师范大学管理学院2016级情报学专业在读硕士研究生，研究方向为档案管理。