损伤电流在永久起搏器主动电极植入中的应用价值

，， ，振兴

起搏电极稳定固定在永久起搏器植入术中和术后均非常重要，主动固定电极在临床上应用越来越广泛，虽然主动固定电极可以植入在心腔内任意部位，但其脱位率仍在1.0%～5.2%[1 -2]。临床上经常应用X线影像、起搏阈值的测定等来确认电极位置及其稳定性，但均有一定的缺陷性。腔内损伤电流是在起搏器植入过程中起搏电极接触心内膜面后会在短期内产生一定的电位变化，就像心肌缺血损伤一样，称为损伤电流[3 -4]，在腔内心电图上表现为ST段的抬高并持续一定时间。已有研究证实损伤电流和起搏阈值的关系，但均在主动电极旋入后进行，本研究评估主动电极到位螺旋旋出前后腔内损伤电流变化与起搏电极阈值及稳定性的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2015年1月—2016年12月在我院行永久起搏器植入的病人，选取其中行主动固定电极植入者36例，分析其临床特征、腔内损伤电流及其与起搏阈值和电极稳定性的关系。

1.2 手术过程 所有入选病人均符合永久起搏器植入适应证，并排除手术禁忌证。术前均禁食，签署手术知情同意书。永久起搏器植入过程按标准常规方法进行，穿刺左或右锁骨下静脉或腋静脉途径，证实进入下腔静脉后置入撕开鞘管，经鞘管置入心房、心室主动电极，根据心律失常类型，心房电极植入至右心耳或右房间隔部，心室电极植入至右室流出道间隔部或右室心尖部。电极头端位置经影像学和(或)心电图确认，分别在主动电极到位后，螺旋旋出前、旋出后2 min测量心房和心室电极损伤电流的高度和宽度，并测量其他起搏参数，包括起搏阈值、感知灵敏度和电极阻抗。要求起搏阈值心房≤1.5 V，心室≤1.0 V，感知P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5mV，电极阻抗在300 Ω～1 000 Ω。应用锦江Lead 7000电生理仪记录和测量损伤电流，高通和低通的设置分别为0.5 Hz和30 Hz。测量走纸速度为200 mm/s，损伤电流的高度测量从腔内心电图基线水平至损伤电流最高点，损伤电流的宽度测量从基线曲折波的起始至曲折波与基线的终点。详见图1。应用主动电极类型为Medtronic ICQ09B。如果起搏参数在电极固定后10 min仍不满意，则需要重新调整电极位置直至参数满意。起搏参数测试满意，固定电极后连接脉冲发生器，置于左或右侧锁骨下胸大肌筋膜上，所有病人术前0.5 h～2.0 h应用抗生素预防感染。

图1 腔内心电图

1.3 术后随访 术后24 h常规查胸片确认起搏电极位置，并于术后0个月、1个月、3个月、6个月、12个月进行随访和起搏器功能测试，随访内容包括病人起搏器植入后症状改善情况、起搏器植入局部皮肤情况、超声心动图及胸片等。

2 结 果

2.1 研究对象临床特征 36例行永久起搏器植入的病人纳入本研究，其中男20例(56%)，女16例(44%)；年龄58岁～86岁(75岁±3岁)。23例(64%)合并高血压，16例(44%)合并冠心病，7例(19%)合并2型糖尿病。36例病人中病窦综合征22例(61%)，Ⅲ度房室传导阻滞14例(39%)。

2.2 起搏器植入的基本情况 36例病人中，29例植入双腔起搏器，7例植入单腔起搏器。32例穿刺腋静脉，4例穿刺锁骨下静脉途径放置起搏电极。36例病人共植入主动固定电极65根，其中心房电极29根，心室电极36根。心房电极均置于右心耳部，心室电极置于右室流出道低位间隔部。

2.3 腔内损伤电流情况 29根心房主动电极植入中，28根在电极到位旋入前后均测得明显损伤电流，电极旋入前高度为(2.2±0.9)mV，旋入后高度为(2.8±1.2)mV，差异有统计学意义(P<0.05)；电极旋入前宽度为(115.7±12.7)ms，旋入后宽度为(118.4±10.1)ms，差异无统计学意义(P>0.05)。电极旋入后测量起搏阈值为(1.1±0.3)V，感知灵敏度为(2.8±0.8)mV，阻抗为(523.4±126.5)Ω。1例在电极到位旋入前后损伤电流高度均<0.2 mV，起搏阈值>3 V，观察10 min起搏阈值无降低，予以重新调整电极位置后测试损伤电流抬高>2 mV，起搏阈值<1.5 V。

36根心室主动固定电极植入中，34例在电极到位旋入前后测得明显腔内损伤电流，电极旋入前高度为(7.3±0.9)mV，旋入后高度为(8.0±1.3)mV，差异具有统计学意义(P<0.05)；电极旋入前宽度为(228.0±24.2)ms，旋入后宽度为(231.7±19.3)ms，差异无统计学意义(P>0.05)。电极旋入后测量起搏阈值为(0.7±0.2)V，感知灵敏度为(9.6±2.8)mV，阻抗为(780±171.8)Ω。2例在电极到位旋入前后损伤电流高度均<0.5 mV，起搏阈值均>3 V，重新调整电极位置后测试损伤电流均>5 mV，起搏阈值<1.0 V。

2.4 随访情况 平均随访(12.4±5.9)个月，无病人发生电极脱位及起搏阈值增高现象，无起搏器相关并发症发生。

3 讨 论

本研究发现，主动固定电极固定良好的病人其腔内心电图均表现为有一定高度和宽度的损伤电流，其高度在心房≥2 mV，在心室≥5 mV。如果主动固定电极在到位后旋出前就测得明显的损伤电流，在旋出后均也表现为良好的起搏阈值和感知灵敏度；相反，如果电极在旋出前后其抬高程度达不到上述标准，往往预示着并不是恰当合适的起搏位置，需要重新调整电极位置。本研究显示，腔内电图损伤电流的测定在主动电极植入中有重要的预测价值，临床上可以应用损伤电流预测起搏阈值和电极的稳定性，缩短手术时间，减少反复旋出主动固定电极造成的损伤和减少术后脱位等并发症的发生。

腔内损伤电流是在起搏电极植入过程中电极与心内膜接触而产生的一定高度和宽度的电位变化。既往有研究表明，损伤电流振幅在心房>1 mV和心室>5 mV表明电极位置恰当和阈值良好，但这些研究并未指出主动固定电极到位后螺旋电极旋出前后损伤电流变化情况[5 -6]。本研究表明，腔内损伤电流高度虽然在电极旋入后与旋入前比较差异有统计学意义，但在电极到位接触心内膜而未旋入前损伤电流即有明显的增高，在心房和心室电极均达到了1 mV和5 mV以上，并且测试起搏阈值和感知灵敏度等参数均良好，因此，可以在电极旋入前利用腔内损伤电流高度预测起搏电极植入位置是否恰当。

既往有研究表明，随访1年发现有50%心室脱位病人其在电极植入时无明显腔内损伤电流或高度<2 mV，因此认为可以应用损伤电流高度预测电极脱位[7]。本研究中3根电极在植入过程中电极旋出前后均未记录到明显的损伤电流，测试发现起搏阈值增高需要重新调整电极位置，因此对于此类病人，应立即更换起搏部位，避免电极反复旋出造成局部心肌损害和电极损伤及手术时间延长，增加手术并发症。

临床上可以应用腔内电图损伤电流高度预测心房和(或)心室电极稳定性；在主动固定电极到位后螺旋电极旋出前已测得明显损伤电流者，其起搏参数均在正常范围内，否则应及时调整电极位置。