探究四海理论及其临床意义

侯曦　丁琪　曹峰

摘 要：目的 探讨四海理论的内涵及临床应用，为临床相关疾病的治疗提拱理论依据和参考。方法 从四海理论的历史源流出发，分析四海的生理基础及病理关系，以此为基础系统总结四海有余不足相关病证的辨证治疗，并通过现代临床、实验及临床诊疗病例证实四海的科学性。结果 机体四海有余或不足，可影响到脏腑功能及经络运行气血、抗御病邪的作用，而导致经络循行部位出现相应病症，如“脑转耳鸣，胫酸眩冒”“腹满”“气满胸中”、“少气不足以言”和“饮不受谷食”等症候。从《灵枢·海论》所述四海有余不足病证的病机上得出，气海 、血海和水谷之海的有余之证，并非指的是气血水谷充沛 、旺盛，从其症上可知是诸有余之证是指血盛、气滞、食积等的病理机制。从四海有余不足之逆顺，而确立虚实之证，凡有余者均指邪实，不足者指正虚，补泻手法应与之相对应 ，采用补虚泻实的法则，使其功能得以恢复。结论 本文初步构建了四海有余不足的辨治模式及应用思路。在临床治疗中应用气街四海理论进行辨证论治，依据有余不足的原则在氣街、四海相应部位的腧穴施以补泻，对针灸处方治疗疾病具有很好临床指导意义。

关键词：四海 经络 针灸疗法

中图分类号：R246 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2018）07-0-03

引言

本文通过研读《内经》相关原文，发现关于四海的生理，《内经》已多处论及，但缺乏系统的整理。四海学说不仅论述人体内胃、冲脉、腹中、脑四者是气血精神的来源和十二经脉之气汇集之处，同时还进一步指出了四海在有余不足情况下所出现的征候和“审守其俞，而调其虚实，无犯其害”的针刺调治原则。这就为针灸临床治疗在对四海有余不足所选取的四海上下相通腧穴的选穴原则和“虚则补之，实则泻之”的针灸治疗准则提供了理论指导原则。本文参考古今研究，并结合临床实践及体会，对四海部位所输之穴，病理表现，治疗原则，针灸处方，典型病案等方面进行分析，从临床角度阐述四海理论对针灸治疗，特别是对一些典型病的治疗具有不可忽略的临床指导意义。

一、四海的内容及生理特性

《灵枢·海论》“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海，凡四者以应四海”。提出人体髓、血、气、水谷之精气所汇集之处，百川之宗，故曰四海。该篇又具体指出；“胃者，水谷之海；冲脉者，为十二经脉之海；腹中者，为气之海；脑者，为髓之海。”进一步指出经脉之气化生来源于胃，渗灌输注脏腑组织器官及腧穴的渠道是冲脉，推动运行的动力在胸中所聚之宗气，支配主宰经气正常运行总机关在脑。胃、冲脉、腹中、脑四海之间的有机配合，才能使机体得以正常的新陈代谢活动。

1.脑为髓海

脑是人体的精髓之气汇聚之所在，故《灵枢·海论》谓脑为髓海。脑又为“元神之府”，神气的本源在于脑髓，故脑为髓海的意义，不仅仅是贮藏精髓，更重要的是它关系着人体神的功能活动。《灵枢·海论》所载髓海有余与不足的病症，包括了精神心理、面色形象、言语、感官、肢体活动姿态等障碍，这实质上是脑神的功能活动异常。因此，脑为髓之海，从理论上突出了脑神在人体中的重要地位，其气机转输部位，上在头之巅顶百会穴，下在项后风府穴。

2.冲脉为十二经之海

《灵枢·海论》指出：“冲脉者十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。” 这段条文说明十二经脉气血汇聚之所在冲脉。因为冲脉起于肾下、胞中，动而上下行，主渗灌气血于全身，故冲脉为十二经之海，即血海。《难经》称“脐下，肾间动气”，为十二经之根本，是为原气。因而，冲脉为十二经之海，主渗灌气血于全身，是与原气分不开的。其气机转输的部位，上在膀胱经之大杼穴，下出于胃经之上巨虚、下巨虚穴。

3.膻中为气海

胸前两乳间之内外，统称为膻中，是“心主之宫城”，因其位于上焦，积聚宗气，故《灵枢·海论》称其为气海。宗气积于胸中，能助肺司呼吸，助心以行血。因而，膻中为气海，实际上反映的是心肺的功能。其气机转输的部位，上在柱骨之上下（大椎），在前是人迎穴。

4.胃为水谷之海

《灵枢·海论》云：“胃为水谷之海，其输上在气街，下至三里。”盖人之饮食水谷皆入于胃，故胃为水谷之海。水谷为气血化生之源，营气和卫气皆来源于此，五脏六腑皆赖气血的滋养。因而，胃为水谷之海，实质上强调了脾胃运化水谷、化生气血，为人体后天之本的功能。其气机转输的部位，上在少腹气冲穴，下至足三里穴。

二、四海与气街、经络腧穴的关系

气街理论源于《灵枢·卫气》和《灵枢·动输》两篇。《灵枢·卫气》云：“头气有街，胸气有街，腹气有街，胫气有街。”张介宾注云：“此四街者，乃胸腹头胫之气所聚所行之道路，故谓之气街。”《说文》亦云：“街，四通道也”即路径。由此可见，气街是胸腹头胫部经气所汇聚和运行的道路。气街有头、胫、胸、腹部位之不同，结合经脉循行路线，就可知诸阳经经气会于头气街（头部），诸阴经经气会于胸腹气街（胸腹部，在俞募穴及其附近）。

《灵枢·海论》云：“人亦有四海，十二经水。经水者，皆注于海。”四海为经络之源，经络为四海之流。四海之精气灌注于经脉，经脉之气（经气）汇聚于四海。经气与四海精气异名而同类，冲脉（血海）之精气起于下焦（根于肾原之气）与足少阴肾经并行而上，会于中焦（水谷之海胃）营卫之气，然后上行至上焦（气海膻中）与心肺之宗气汇于胸中成为真气，尔后循脉上出于巅（髓海）渗三阳，下并于少阴之经渗三阴行于十二经脉之中。《海论》又说：“胃者，水谷之海，其输上在气街（即气冲穴），下至三里，冲脉者，为十二经之海其输上在于大抒，下在于巨虚之上下廉（上、下巨虚），膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下（哑门、大椎），前在于人迎，脑为髓海，其输上在于其盖（百会），下在风府。”现将四海与所属气街、腧穴关系列表如下（见表一）。

关于论中提出的输穴，各家认识不一。举例说明四海精气流行于经脉，输注于各经的腧穴，具有一定的代表性。虽然这些腧穴所具有的特异性有待于进一步研究，但是根据四海与经络、腧穴这种密切关系，我们可以取相应的经脉腧穴治疗四海有余不足的证候，如临床已广泛应用足三里治疗胃病，百会治疗髓海病等等。

三、四海理论的临床应用

1.髓海病候及针灸治疗

髓充满于脑，而脑为元神之府，是精神活动的最高主宰，所以其病变以精神疾患为主，但“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”（《决气第三十》），液是水谷所所化生的精微物质中的粘稠部分，濡养肌肉、滑利关节，充养脑髓，所以髓海病变可见神志、感官、肢体等障碍和病变。《灵枢·海论》指出：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”邪气实为有余，有人认为[2]，髓海有余应指痰火扰心的实证。虽然，最早在明代李时珍已指出“脑为元神之府”，并且后来王清任更明确地指出了“灵机记性在脑不在心”，但是传统的以五脏系统为主体的中医脏象学说仍将脑的生理病理统属于心，如《灵枢·邪客》亦云：“心者，精神之所舍也”。因此，我们讨论“髓海有余”仍从心这方面着手。“轻劲多力，自过其度”并不是人体的正常健康状态，而是那种力逾寻常，登高而歌，棄衣而走的狂证表现。

关于“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”则应责之肾虚[3]，因为肾主骨生髓，髓为肾中精气所化生，肾中精气不足则髓无所化，髓海不充，故见头晕、耳鸣、视物不清，又《素问·灵兰秘典论》云：“肾者作强之官”，肾虚不能作强故见胫酸腿软、懈怠安卧、神疲脉沉等症。

①髓海有余（痰火扰心）

治则：清热 化痰开窍

处方：风府 大椎 丰隆（双） 劳宫（双） 人中

方义：取风府是根据《海论》“脑为髓之海，其输……下在风府”的理论。大椎清热，丰隆化痰，人中、劳宫清心开窍，诸穴同用，共奏清热化痰启闭开窍之功。

②髓海不足（ 肾精亏损）

治则：滋补肾阴

处方：百会 肾俞（双） 太溪（双） 气海

方义：取百会是根据《海论》“ 脑为髓海，其输上在于其盖（百会）”的理论太溪为肾经原穴，功专滋肾养阴，肾俞、气海调补下焦，四穴合用，肾精得填则髓海复充。

2.血海病候及针灸治疗

《灵枢·海论》指出：“血海有余，则常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病。”张介宾注云：“怫然，怫郁也，重滞不舒之貌。”“不知其所病”是形容病情进展缓慢，平时看不出有病的样子。由上可以看出， 冲脉无论其有余还是不足， 其病症都有精神障碍表现。与中医痴呆证中所出现的妄想、幻视幻听类似，中医常把精神症状（ 包括幻觉幻视、精神错乱等） 归属于血淤范围，如王清任的《医林改错》就把“胸不任物”、“胸任重物”、“急躁”、“夜不安”等症状归诸三活血汤主治范畴。《石室秘录》又云：“呆病…虽有祟凭之，实亦胸腹之中无非痰”，因此可以认为，具有“常想其身大”等精神症状的“血海有余”，乃是痰淤阻滞的实证。现代研究[5]亦发现有这些症状的患者有显著的微循环障碍（血液粘稠度增高，红细胞电泳较慢），近代采用活血化淤法治疗精神证候取得了较为满意的疗效，亦可证之。至于“怫然”这种重滞麻木的感觉，亦由血淤所致，实验室检查提示这种感觉与循环障碍发生发展有一定关系。

太阳经常多血少气，阳明经常多气多血，二经均为多血之经，而冲又为血海，冲脉的有余和不足之证，可选多血之经治之，特别是神志异常的疾患，选用手足阳明、手足太阳经尤为适宜，同时穴位的选取也有特殊意义。上巨虚、下巨虚为足阳明胃经穴、同时又为手阳明、手太阳之下合穴，既为胃经穴，可以补益后天之本，化生气血，治疗虚症。“主脏器不足”（上巨虚《针灸大成》），“主小肠气不足”（下巨虚《针灸大成》），又为下合穴，则可以泻实主治“狂，妄走善欠”（上巨虚《针灸甲乙经》），“暴惊狂，言语非常”（下巨虚《针灸甲乙经》）以上二穴偏于主治血海异常之实证病候。大杼为足太阳经穴，是手足太阳、少阳、督脉之会（《奇经八脉考》），可以治疗癫痫神志疾患，但又为骨之会，有壮骨补虚之效，可以治疗虚劳、骨病，以主治血海异常之虚证病候。

①血海有余（ 淤血内阻）

处方： 上、下巨虚（双） 膻中 膈俞（双）

方义：《海论》云：“冲脉者…其输下在于巨虚之上下廉（上、下巨虚）”。上巨虚能化痰血积滞，下巨虚善通经络气血，泻二穴可消积散淤，血会服俞，泻之以活血化淤； 擅中为气会，取之乃是宗“气行则血行”之意。

②血海不足（阴血亏虚）

治则：滋养阴血

处方：脾俞（双） 章门（双） 肝俞（双） 膈俞（双）

方义： 脾主运化为气血之源，故取脾之俞募脾俞、章门以培血之源；肝藏血，故取肝以养肝之血，膈俞为血会，取之可润补阴血。

3.气海病候及针灸治疗

膻中为气海，积聚上焦宗气，宗气“走息道以似呼吸，贯心脉以行气血”，反映了心肺上焦的功能，从其病症上看，“气满胸中，息面赤”，临床表现为发热面赤，胸中满闷，喘促不安等症，指的是肺失肃降或肺气上逆，引血上行之实证，治宜宽胸理气，清泻肺热。“气海不足，则气少不足以言”，指的是心肺气虚，不能助肺行气、助心行血，以致少气懒言之虚证，该病候选用其输注穴，“其输上在于柱骨之上下，前在于人迎”，古谓之“寸口”，滑寿曰：“古以颊喉两旁，为气口人迎，至晋王叔和，直以左右手寸口”主治吐逆霍乱，胸中满，喘呼不得息，咽喉痈肿，瘰疬。主治气海异常病候之实证为主。但其“柱骨之上下”，各家众说纷纭，有人认为指颈部附近[7]，有人认为指天柱骨（第七颈椎）上下之哑门穴、大椎穴，笔者认为，“柱骨之上下”，中的“上下”为偏义复词，意在于“下”，即大椎穴，且考证文献，哑门穴并无治疗呼吸系统疾患的记载，而大椎穴《针灸大成》记载：“主肺胀胁满，呕吐上气”，可以治疗支气管炎、肺结核、支气管哮喘等胸肺疾患。另外，《灵枢·海论》篇在本段是讨论“荥输之所在”，便先不可能是泛指某一部位，故认为在颈部附近的观点也不足取。大椎穴为诸阳经交会之所，有强壮补虚培源的作用，《行针指要歌》载曰：“或针劳，须向膏肓及百劳”，临床可用于主治虚劳疾患，当以治疗气海异常病候之虚证为主。

①气海有余（ 邪热塞肺）

治则： 清热肃肺

处方： 大椎 尺泽 （双） 鱼际（双）

方义：《海论》云：“膻中者，为气之海， 其输上在于柱骨之上下（含大椎》……”大椎为督脉经输，督脉为阳脉之海，泻大椎可散阳邪以解肺热，尺泽为肺经合穴，取之可泻肺中热邪，鱼际为肺经荥穴，《难经》说：“荣主身热”，泻之能清肃肺气。三穴合用， 共奏清热肃肺之功。

②气海不足（肺气虚弱）

治法： 补益肺气

处方： 肺俞 （双） 膏育俞 （双） 膻中 太渊 （双）

方义： 肺俞为肺之经气输注于背部的穴位，膏育俞为强壮要穴，功专理肺气补虚损，灸二穴可培补上焦肺气，太渊为肺经之原穴，取之可补益肺脏真元之气，膻中为气会，灸之可益胸中大气。四穴合用，肺气得补，则气海可充。

4.水谷之海病候及针灸治疗

《灵枢·海论》云：“水谷之海有余，则腹满；水谷之海不足，则饥不受谷食”，指出水谷之海有余、脾胃气滞，可见腹满，而水谷之海不足、脾胃虚弱、不能运化水谷精微，则饥不受谷食。胃主通降，以降为和，降浊是胃受纳的前提，而饮食因素是影响胃之通降的主要原因。《灵枢·海论》说：四海“知调者利，不知调者害”，对水谷之海胃来说，知调与不知调主要反映在饮食当否。饮食知节则受纳通降正常而胃不病，饮食失节则水谷变为谷饪之邪导致胃失和降而食滞于胃脘，《金遗要略》所谓“谷饪之邪，从口入者，宿食也……食伤脾胃”即是此意。胃主通降即是降浊，浊气不降则停留于上（指脘腹部，相对于大小肠之下而言），《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上， 则生?胀”。由此可见，“水谷之海有余，则腹满”指的是食滞胃院之实证。

至于“水谷之海不足，则饥不受谷食”，主要指胃气不足，表现在受纳、腐熟、通降功能失常。以脾开窍于口，饮食口味（包括食欲）与脾运有密切关系，《灵枢脉度》指出：“脾气通于口，脾和则口能知五味也”。今水谷之海不足，病在胃而不在脾，脾运尚健故知饥，胃气不足故不受谷食。如从胃阴不足来认识水谷之海不足亦通[2]，胃阴亏虚，则胃阳偏亢，虚热内生，热郁胃中，胃气不和，故见饥不欲食的症状。

此类病症，可以取其气机转输部位的足三里与气冲穴进行治疗。而两穴则各有侧重，足三里为胃经下合穴，是强壮要穴，主治虚证为主的疾患，《通玄指要赋》：“三里却五劳之羸瘦”，而气冲穴则主治实证为主，对于此穴，某些病症甚至“血实者，决之”，用三棱针刺法，现代针灸学教材中，言此穴禁针，主要指靠近股大动脉，刺之不当会大出血，对此应慎重看待，古人已有关于针刺的论述，我们应进一步探讨其刺法，提高临床疗效。

①水谷之海有余（食滞胃院）

治则：消食化滞

处方：足三里（双） 中脘 天枢（双） 里内庭（双）

方义：《海论》指出：“胃者水谷之海，其输……下至三里。”足三里为胃经合穴，合治内腑，擅调肠胃，中脘为胃之募穴又为腑会，功能调胃理气、化湿降逆，天枢为大肠募穴，专于疏调肠腑、理气化滞。三穴合用，可调理胃肠，通降浊气。里内庭为治疗伤食积滞的经脸效穴。宿食内消，胃之受纳和降功能恢复，则胀满自消。

②水谷之海不足（ 胃气不足）

治则：益气和胃

处方：足三里 （双） 胃俞 （双） 中脘 气海

方义：取足三里是根据《海论》“胃者…其输…下至三里”的理论。水谷之海不足病变在胃，故取胃之俞募胃俞、中院调补胃气，气海有强壮补气作用。四穴合用，调补之力尤著。如见胃阴不足，亦可随证加穴。

四、典型病案

病案一[3]：某男，2 歲，因难产而导致产后缺氧，表现为神情呆滞，反应迟钝，失语，流涎，头围较大，脖子较软；不能久坐，上肢无力，双手握力较差，左侧较右侧严重，双下肢肌力较差，不能正常行走，经常摔跤。诊断：小儿脑瘫。此为肾虚，髓海不足所致。治以头穴为主，配合肾经穴位。处方：1） 百会、四神聪、风府、肾俞（双）、太溪（双）；2） 神庭、印堂、曲池（双）、内关（双）、合谷（双）、阳陵泉（双）、足三里（双）、三阴交（双）。

两组交替取穴，配合电针20min，疏密波针刺2 个月后，反应能力较前敏捷，两眼较前有神，四肢较前有力，可抓握铅笔等物，佩戴辅助器具可蹒跚行走，步态较前平稳。

病案二：患者男，58 岁，左侧腹股沟隐隐疼痛6天加重3天。患者于6天前站立时突发左侧下腹部疼痛，躺下时可有缓解，于站立及排便时加重，遂来我院就诊，平素饮食可，但一直有便秘，3～4日1行，小便正常，夜寐欠安。诊为腹股沟斜疝。此为冲脉失调所致，治宜调理血海。处方：气海、关元、大杼（双）、上、下巨虚（双）。灸：大敦、百会（各五壮）。配合电针疏波30min。针刺3次后，疼痛即明显减轻，仅于排便时仍觉疼痛，针刺1个疗程后疼痛基本缓解。

病案三：患者，男，47 岁，有慢性咳嗽病史，不时复发，尤其在季节变化时更易发病。日前因受寒而出现咳嗽频作，气急而喘，喉中痰鸣，咳痰多为白色，伴有胸部闷塞，肺部呼吸音粗，予口服药物和输液治疗后症状仍未见明显好转，严重时晚上难于平卧，夜寐欠安，口淡不渴，食欲不振，舌淡苔白腻，脉弦。中医辨证：咳嗽（痰浊型）。为气海失调，痰浊壅滞所致。治宜调理气海，降逆祛痰。处方用咳嗽八针：尺泽（双）、列缺（双）、膻中、天突、丰隆（双）。疏密波30min。针后加拔火罐于大椎、肺俞（双）。针刺治疗1 周后症状明显好转咳嗽症状明显减轻咯痰也较前减少， 晚上可以正常平卧入睡， 饮食恢复正常。

五、结语

四海是个有机的整体，主持全身的气血、营卫、津液。“胃为水谷之海”，气血生化的基础；“胞中为气之海”，气积于胸中，贯心脉而司呼吸（吐故纳新），故为宗气；“冲脉为十二经之海，又称血海”，因冲脉起于肾下、胞中，动而上下行，渗灌气血于全身；“脑为髓海”，因气血、津液的精华主补益脑髓而濡空窍。当四海有余或不足时，都会出现相应临床特征表现，正如《灵枢·海论》篇所说的那样，出现“气满胸中”、“少气不足以言”、“腹满”“饮不受谷食”和“脑转耳鸣，胫酸眩冒”等症候，都是很切合实际的论述。在治疗时应用四海理论进行辨证论治，从而对四海相应部位的输穴施以补泻，对指导临床治疗各类四海病证提供了有力的依据。

参考文献

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