经脐切口行腹腔镜结直肠肿瘤切除术的并发症分析

陈国，郑荣洁

(汕头潮南民生医院普外科，广东 汕头 515000)

腹腔镜手术是当今治疗胃肠道疾病的首选手术方式，但仍存在一些分歧，例如手术切口的选择问题[1]。由于担心增加手术部位感染(surgical site infection，SSI)和术后肠粘连发生的概率，医生会尽量避免经脐切口取出手术标本。但由于经脐部切口的美容效果较佳，也成为一些医生的常规选择。究竟经脐切口是否会增加腹腔镜肠道手术SSI及切口疝的发生率，此方面的研究十分有限。本研究通过回顾性分析，评估与经脐切口相关并发症的发生率和危险因素，旨在探究经脐切口在腹腔镜手术中的实用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾2012年1月至2015年12月期间，在我院接受腹腔镜结直肠手术并经脐切口取出标本的患者。排除标准：(1)术后3个月内没有返院随访；(2)没有进行器官切除；(3)需要术中中转开腹。经过筛选后共入组患者200例。

收集患者的性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、既往糖尿病史、手术时间、失血量、肿瘤最大径、SSI和切口疝发生率。SSI定义为手术后一个月内出现伤口感染，并经细菌培养证实。切口疝定义为术后2年内，切口处出现可复性肿物，并经影像学证实。本组患者均有完整的随访记录，每次随访间隔时间为6个月。

1.2 手术方法

1.2.1 经脐切口 所有患者均在术前30 min预防性静脉使用二代头孢。手术应常规使用含有橄榄油的拭纸清理脐部，从肚脐中心插入第一个穿刺器作为观察孔(图1A)，通过腹腔镜对结直肠分离完毕后，从肚脐中心沿头尾侧方向切开皮肤。出于美观的考虑，皮肤切口尽可能小。

1.2.2 标本提取和吻合 经脐切口沿头尾侧方向延伸以适应组织标本的大小，尽可能多地切开腹膜，置入切口保护器，然后将器官从切口中取出(图1B、图1C)。

1.2.3 切口缝合 切口的腹膜以及腹直肌鞘采用1-0可吸收缝线连续缝合，缝合每一层组织前均用50 mL生理盐水冲洗，皮下组织使用4-0可吸收缝线间断缝合(图1D)。当缝合至真皮和肚脐中心时，肚脐中心尽可能接近术前自然凹陷。为防止浅表SSI发生，我们使用银离子敷料覆盖，并将切口密封保护至术后48 h。

1.3 统计分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。应用描述性统计分析患者的一般资料，定量数据比较两组均值的标准误，采用t检验；定性数据比较两组率的标准误，采用卡方检验；P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本特征

本研究共入组了200例患者，其中男性115例(57.5%)，女性85例(42.5%)；平均年龄为(62.21±12.53)岁，平均体质指数为(22.36±3.67)kg/m2。患者的基本特征见表1。

表1 患者的基本特征

2.2 短期并发症—切口感染(SSI)

13例患者出现SSI(6.50%)，其中有8例(61.54%)合并糖尿病；而无SSI的187例患者中，仅有20例(10.70%)合并糖尿病。SSI组的体质指数比无SSI组显著升高(24.09±2.49) vs (21.37±4.52)，P<0.001。SSI组的手术时间比无SSI组显著延长(P=0.010)。

表2 有无经脐切口手术部位感染(SSI)的患者特征比较

2.3 长期并发症—经脐切口疝

19例患者出现经脐切口疝(9.50%)，其中14例为女性(73.68%)，11例患者合并糖尿病(57.90%)，15例患者曾出现SSI(78.95%)。发生切口疝与没有发生切口疝组在性别、体重、体质指数、糖尿病、SSI和手术时间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 有无经脐切口疝的患者特征比较

3 讨 论

腹部正中切口是胃肠外科基本的手术入路，一般建议避开肚脐，因为该部位较脏，且与肝圆韧带连接[2]。尽管如此，有时也会选择经脐切口。尤其对于肥胖的患者，因脐窝的脂肪层薄弱更容易入腹，而且也易于使切口向头尾侧延伸。究竟经脐切口是否会增加腹腔镜肠道手术SSI及切口疝的发生率，但仍没有研究定论，本研究通过回顾我院4年间选择经脐切口移除组织标本的病例，通过分析其安全性及有效性来试图回答上述临床问题。

已有研究和系统评价表明，经脐切口SSI的发生率为1.06%～25.9%[3-7]。1963年，Jesus等人发现，在44例经脐中线腹部切口行剖腹手术的患者中，仅2例出现伤口感染，故认为经脐切口是安全的手术方式[8]。Targarona等人认为腹腔镜手术能减少戳卡感染和其他切口相关并发症的发生率[9]。Weiss等人研究发现高体质指数和长切口可能是经脐切口并发症的危险因素[5]89-95。根据Horiuchi[10]、Reid[11]等的研究发现，切口牵开器可预防腹腔镜下结直肠手术后的切口感染，表明术中切口保护很重要。本研究发现SSI组患者的体质指数、糖尿病比例及手术时间与无SSI组患者相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能有以下几点：(1)肥胖患者脂肪组织较厚，更加容易出现伤口脂肪液化引起感染；(2)糖尿病患者机体免疫力下降，同时由于血糖升高容易引起组织水肿，更利于细菌生长；(3)手术时间延长会导致切口暴露在空气中的时间加长，因而细菌的感染的几率也增多。

一些研究报道了切口疝的发生率，分别为0～5.2%[4]315、0.4%[3]182-188、1.06%[6]1048-1052、1.4%[5]89-95、25.9%[7]1-6，其中 Morita[6]1048-1052和Comajuncosas[7]1-6等人的研究分别限于结直肠切除术和胆囊切除术。在本研究的200例患者中，共有19例出现经脐切口疝(9.50%)。已有许多研究报道了经脐切口疝的危险因素。Nassar等人发现，经脐切口是移除组织标本后筋膜缺损的最重要危险因素[12]。此外，在Comajuncosas等人仅有胆囊切除术的研究中指出，糖尿病、SSI、伤口大小和高体质指数是切口疝的危险因素[7]1-6。本研究的分析显示，切口疝组的女性比例、体重、体质指数、糖尿病及SSI发生率与无切口疝组相比，差异具有统计学意义。女性患者更容易发生切口疝，很可能是由于皮下脂肪更丰富，而且腹壁强度往往比男性薄弱。因此在平时切口缝合时，尤其需要关注女性患者。国内外研究已经表明SSI是切口疝发生的独立危险因素，肥胖及糖尿病患者更容易出现术后伤口感染，因而如何避免术后伤口感染的发生，则是预防切口疝出现的关键点。

总结本研究的经验，认为经脐部切口具有以下优点：(1)美观且易于延伸切口；(2)皮肤切口最小；(3)可通过最小的解剖距离安全可靠地进入腹腔；(4)如果完全切开筋膜，即使不再延长皮肤切口，也可利用脐部皮肤的延展性取出较大的组织标本。

与其他相似的研究相比，本研究具有以下特点：(1)研究对象均为行肠道恶性肿瘤切除的大型手术，手术医生均为同一组具有丰富腹腔镜手术经验的医生，以达到选择偏倚最小。严格的术后随访使后续数据的缺失最少；(2)从切口选择到皮肤缝合的所有手术操作均标准化，从而将变异和偏倚最小化。但本研究存在以下不足：(1)这是一项回顾性研究，部分变量未知，如切口长度；(2)无论是SSI还是切口疝的发生率都较低，提示我们不能排除II类错误的可能性；(3)本医院胃肠上述于2010年改为腹腔镜手术，因此无法与开腹手术比较。

本研究中，经脐切口SSI和切口疝的发生率分别为6.50%%和9.50%，低发生率可能与切口缝合和伤口敷料覆盖的标准化操作有关。在现代腹腔镜手术中，选择经脐切口移除组织标本是一种安全、有效且美容的方法。

(此文图1见封三)

文见第42-45页

注A:经脐部插入12 mm穿刺器;B:结肠分离完毕，从脐部向头侧延伸切口，置入切口保护器;C:从脐部切口取出标本;D:经脐切口缝合完毕
图1 经脐切口行腹腔镜结直肠切除的手术过程