《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》用于标准化手术分级的一点思考

2018-08-31 10:22李利平赵要军李媛
中国科技纵横 2018年9期
关键词:标准化

李利平 赵要军 李媛

摘 要:卫生部在《医疗机构手术分级管理办法(试行)》中,根据风险性和难易程度不同,将手术分为四级。但对分级要素如技术难易、风险高低、过程简单或复杂没有进行标准化的界定。各医院对于卫生部手术分级目录中没有的术式以及新开展的术式重新进行分级时没有统一的标准,使得医院之间、地域之间《手术分级目录》存在一定差异,无法实现手术分级的标准化。2012年,国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局(以下简称三部委)颁布实施了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(以下简称2012版项目规范)。该规范对每个价格项目的技术劳务因素如基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度都赋予了分值,用以表述医疗服务价格项目中的醫务人员“技术劳务和风险造成的资源消耗”[7],这与医疗机构手术分级管理办法对手术进行分级的要素是一致的。本文旨在通过综合运用手术分级管理办法与2012版项目规范,为标准化的手术分级提供一种可供选择的方法。

关键词:价格项目规范;标准化;手术分级

中图分类号:R197.3 文献标识码:A 文章编号:1671-2064(2018)09-0195-02

进行手术分级是为了确保手术安全和质量,预防医疗纠纷发生,促进医院管理健康有序发展。同时手术分级管理和统计也是医院等级评审的一个重要方面[1]。因此,对手术进行相对科学的分级是十分重要的。

1 目前手术分级的现状

1.1 医院手术分级的方法

2009年卫生部颁布了《医疗技术临床应用管理办法》,2011年又推出了试行的《卫生部手术分级目录》,各医院纷纷据此建立自己的手术分级目录,但是由于医院规模、定位和水平不同,开展的手术术式种类差别很大[4]。分级目录制定方法也不尽相同,大致有两种:一是参考兄弟医院的《手术分级目录》;二是在原卫生部《手术分级目录》的基础上进行补充完善,形成适合医院的《手术分级目录》[2]。

1.2 目前手术分级存在的问题

卫办医政发〔2012〕94号印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》第七条规定,根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

但对各种手术的风险程度、过程复杂程度、技术难度并没有进行标准化的界定。赖伏虎等的研究表明,《卫生部手术分级目录(2011年)》是在江苏省手术分级目录的基础上产生,其在临床医学专家和医院管理人员之间仍然存在争议。同时该分级目录仅仅定位于外科领域,大量技术难度较高的内科操作没有包括进去,无法满足新医改的需要和新版病案首页“手术与操作”方面数据的准确采集。实际工作中,相当多的医生反映不知如何填写病案首页中的手术级别[2]。张海燕的研究表明,对卫生部分级目录中没有涉及的手术,由于没有统一标准,难以进行分级,只有参照其他省市的标准进行分级,无法实现手术分级的标准化,从而提高手术分级的准确性和可比性[4]。

2 2012版项目规范应用于手术分级的可行性

2012年5月4日,国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局(以下简称三部委)颁布实施了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》。全国医疗服务价格项目是指在全国范围内各级各类医疗机构向居民提供医疗服务时允许收取费用的医疗服务项目。《规范》是指由国务院主管的三部委(局)颁发的用于规范全国医疗服务项目定价和医疗机构收费行为的法规性文件[6]。

2.1 2012版项目规范手术操作名称与手术分级目录操作名称的关系

目前,根据制度规定和工作需要,各级医院也都建立了自己的《手术分级目录》。其中一个共性的问题就是临床提供的手术名称和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》名称存在一定差异[2],而手术分级目录的项目名称就是据此而来。两个名称不统一成为医院信息管理者和病案管理者面临的重要问题。2012年版项目规范课题组由核心研究组、价格政策专家组和临床专家咨询组组成,临床专家咨询组又分为临床专家工作组和临床专家审核论证组,前者负责医疗服务价格项目的筛选、归并、整理和对项目名称、内涵等各个栏目内容的研究、撰写;后者负责对前者研究成果的审核、论证和确认。规范中涉及的项目名称是以国内现行医学教科书中规范的名称或我国临床习惯通用名称命名。修订后的项目编码、项目名称更加科学、规范,使医疗服务价格项目与临床医疗服务操作项目最大限度的统一起来,为制定我国医政管理上标准的临床操作项目奠定了基础,从而使病历医嘱记录与收费清单最大化统一起来[6]。因此使用项目规范的手术名称对手术进行分级可以较好的解决临床提供的名称与手术分级目录的名称不一致的问题。

2.2 2012版项目规范技术劳务因素与手术分级要素的关系

2012版项目规范与原有规范相比,增补了技术劳务的因素,即“基本人力消耗及耗时”、“技术难度”和“风险程度”,使医疗服务项目的技术、劳务和风险具备了相对的量化指标[6]。

基本人力消耗及耗时:指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数量及操作平均耗费的时间,一般用平均时数描述。技术难度:指依项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术水平要求等因素确定的该操作的相对难易程度,用字母加数字表示。其中字母代表系统和专业,数字代表技术难度分值。分为操作的复杂程度及技术投入两个维度。风险程度:指医疗机构在向患者医疗服务过程中发生并发症的概率及其产生后果的严重程度,用字母加数字表示。其中字母代表系统和专业,数字代表风险程度分值[6]。

根据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》,对手术进行分级的要素分别是操作的复杂程度、技术难度、风险程度,与2012版项目规范的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度是基本对应的。因此如果能够将二者结合起来,将医院使用的临床操作编码与价格项目编码对应起来,在同一标准下对手术项目的复杂程度、技术难度、风险程度进行量化评分,对手术进行标准化分级,不失为一种可以尝试的方法。

3 2012版项目规范应用于标准化手术分级的基本思路

因为2012版项目规范对各个专业的技术难度和风险程度是分别单独由易到难赋值的,因此需要重新将手术操作的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度在同一标准下赋予相对值,用数字表示。即可重新得到每个手术项目的基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度评分,三个分数相加的和用技术劳务评分表示。通过医师讨论会,确定各个手术级别的上限手术项目,以该项目技术劳务评分为上限,高于该上限的评分所代表的手术项目即为高一级手术。标准项目确定后在一定时期内保持稳定,新增手术项目均根据该标准项目的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度赋值进行技术劳务评分,从而确定手术级别。

(1)成立医师评价组。由各专业专家组成。2012版项目规范的外科系统分为20个专业,每个专业根据专业细分程度挑选3-5位专家参与。

(2)由医师评价组确定标准项目,将标准项目的人力耗时、技术难度、风险程度分值分别设为100分。标准项目一般选择临床使用较多,具有公认的技术难度和风险程度的手术操作,方便其他项目与之比较。

(3)其他项目对比标准项目进行评分调整。调整后评分的和即为该手术项目的技术劳务评分。具体计算方法如下:

假设标准项目为阑尾切除术,其人力耗时规范赋值为医3护2耗时2小时,则其综合耗时为360分,用h(sn)表示,技术难度规范赋值为45分,用t(sn)表示,风险38分,用r(sn)表示。将h(sn)、t(sn)和r(sn)均重新设定为100分,分别用h(asn)、t(asn)和r(asn)表示。任一其他手术项目的规范赋值分别用h(in)、t(in)、r(in)表示,其调整后的分值分别用h(ain)、t(ain)、r(ain)表示,则:

h(ain)=h(asn)*h(in)/h(sn)

t(ain)=t(asn)*t(in)/t(sn)

r(ain)=r(asn)*r(in)/r(sn)

项目技术劳务评分=h(ain)+t(ain)+r(ain)

(4)医师评价组讨论确定各个手术级别的上限手术项目,以该项目技术劳务评分为上限,高于该上限的评分所代表的手术项目即為高一级别手术。

4 适用性

完全使用2012版规范的省份可以直接使用规范的手术名称应用技术劳务评分对手术进行标准化分级,没有完全使用的省份可以先将目前临床使用的手术名称与2012版规范对应,再借助规范进行手术分级。

对于2012版项目规范尚未列入的手术名称或者近几年新开展的技术,需要建立一种长效评价机制,即在价格项目审批的同时借助第三方组织或机构对这些新增的操作进行评价,根据评分确定手术分级。

5 局限性

虽然借助2012版规范对手术进行标准化分级具有现实可行性,但是由于全国大部分省份尚未完全执行该规范,因此该方法的实施尚不具备广泛可行性。

同时,价格项目审批与手术分级管理分别属于价格部门和医政部门,部门之间也需要有效沟通协调才能较好的完成这项工作。

再者,采用医师评价组对手术进行评分,可能会由于评价医师本人的条件限制或者医师评价组不具广泛代表性,而使评分掺杂个人因素,降低了评分的可信度。

总之,2012版项目规范的出台,为相对标准化的手术分级提供了较好的现实基础,使用2012版规范名称借助技术劳务评分对手术进行标准化分级将是一种有益的尝试。也为实现手术分级目录项目名称与临床常用的项目名称以及收费系统项目名称的有效衔接起到了很好的作用。

参考文献

[1]丁淳.手术分级中存在的问题及改进措施[J].基层医学论坛,2016,4(12):1678-1679.

[2]赵佳,徐长妍,等.某大学附属医院手术分级目录存在的问题及对策[J].中国病案,2015,16(1):19-20.

[3]赖伏虎,廖小玲,等.基于维基模式的手术操作分级管理及分类编码知识库研究[J].现代医院,2014,10(14):145-148.

[4]陈刚,胡晓东.医院建立手术分级管理的实践[J].中国病案,2013,(14):15-16.

[5]张海燕.手术分级的实施与思考[J].中国病案,2011,(12):23-25.

[6]张振中,陈增辉,李敬伟.2012年版《全国医疗服务价格项目规范》修订原则及思路[J].中国卫生经济,2013,32(2):5-7.

[7]于丽华,常欢欢,赵颖旭.我国医疗服务价格项目技术难度与风险程度赋值的涉及与应用[J].中国卫生经济,2013.32(2):16-19.

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