我国商业健康保险市场风险管理与保险问题的初步分析

崔雪彤

【摘 要】近些年，中国经济高速增长，国民生活质量全面提高，公众对社会保障服务的总体需求越来越高，商业化社会保障体系发展迅速，商业保险在国民经济和社会发展进程中，不仅是市场中的一类服务和产品，更是保持社会稳定发展、应对人口老龄化问题、减轻社会保险机构压力的重要手段。健康保险是人身商业保险的主要类别之一，是保险主管部门重点管理扶持的领域，也是商业保险公司广泛开展的核心业务。本文就健康保险方面存在的风险管理与保险问题进行初步分析，希望对行业的发展提供借鉴作用。

【关键词】风险管理；健康保险；风险；保险

近些年来，随着改革开放政策的不断深入和国家长远发展战略的稳步推进，在经济全球化总体环境中，中国经济快速发展，规模不断增大，质量稳步提升，促进了综合国力的增强和国际地位的提高。经济发展和社会进步的同时，一些新情况和新问题也随之出现，比如人口老龄化现象，涉及千家万户，关系国家长治久安，解决这个问题，不仅是政府的职责，也需要全社会共同参与。为此，中国政府把大力推进商业保险事业长期、稳定和健康发展作为解决未来我国社会保障问题的重要途径，保险要在国家和社会发展中“挑大梁、担重任”。从保险市场情况看，公众普遍关注人身保险中的健康保险，是社会保障体系中的重要组成部分保险行业主管部门管理扶持的重点，也是目前各大商业保险公司广泛开展的核心业务，政策性强，波及面宽，敏感度高。下面，对这方面的风险管理与保险问题做简要分析。

一、风险与风险管理的概念

（一）保险学中风险的含义

现实工作生活中，人们对于风险的概念并不陌生。比如：人们购买股本、基金或其他金融产品，存在一定的风险，可能导致亏损，但也可以赢利或者不赔不赚。通过例子不难看出，风险确实是存在的，但它产生的结果是不确定的，有可能为行为主体带来损失，也可能带来收益。这种风险，学术上称为广义风险，它强调的是风险不确定性。

保险领域中所指的风险，是指狭义的概念，强调风险事件发生时的损失性，即风险存在，且一旦发生风险事故，其带来的结果一定是负面的、受损失的，受损程度有轻重、大小之分，但不可能是正面收益性的。

可以看出，保险领域中的风险具有三个基本含义：一是风险的发生是偶然性的，不是确定性的，不以人们的主观意志为转移。二是风险事件发生时，一定有损失产生，而不会有盈利的产生，但损失结果是不确定的。三是只要风险存在，就一定有产生损失的可能。这里所说的损失，是指经济方面或人身健康和安全方面的。

（二）风险的基本特征

根据长期的社会实践和研究，人们对风险的主要特征进行了总结归纳，以充分反映风险的本质特点和内在规律，并以此为依据，对风险进行识别、防范和管理，最大限度地减少风险事件带来的经济损失和社会损失。

1.风险的客观性。

风险是一个特殊的社会存在现象，是物质的，来源于人们的社会实践活动。没有人类的实践，就谈不上风险。风险是伴随人类在认识自然、改造自然的社会活动中的一种客观存在，感受风险的行为主体是人，而不是其他物体或生物体。这决定了风险存在的客观性，人类只能接受风险，而不可能完全消除风险。

2.风险的普遍性。风险存在于人们的一切社会实践活动过程中，可以说，有人类活动以来，风险就随之产生，人类社会的发展和进步过程，从某个角度看，也是也人类与风险进行博弈和共生的过程，只不过，不同时期、不同地域、不同行业、不同的群体，风险出现的时间、大小和影响不同，但其普遍存在性是一致的，长期的。

3.风险的可测性。整体上，风险的存在和损害带有确定性，但对于某一个体，风险事件的发生和风险损失的大小具有不确定性。风险在宏观与微观两个层次之间的差异，要求风险必须具有整体可测性、可控性，这样才能对风险进行有效的识别和管理，将风险控制在一定范围。保险学中，大数定理法则就是风险可测性的一个具体表现。

二、风险管理与保险

风险管理与保险都与风险有关系，但是，二者并不一个概念，不是一个研究范畴。也就是说，它们之间既有联系，又有区别。

（一）风险管理与保险的联系

风险管理与保险的着重联系主要体现在以下三个方面。

1.二者都以风险为研究对象。因为风险的存在，产生了风险管理问题，其中核心目标是通过对风险的事前、事中和事后管理，发现风险的微观不确定性特征和宏观确定性规律，进而制定风险防范措施，在风险管理过程中分步实施，达到风险管理目的。而保险则是风险管理过程中，风险处置环节的一个具体方案，是风险管理的主要形式之一。

2.二者的数理模型相同。风险的突出特点是微观上具有不确定性，宏观上具有规律性或确定性。因此，对于风险问题的研究，一定是将个体样本和整体样本空间结合起来进行，实现特殊性与普遍性的衔接。而在数学领域，研究不确定性现象规律的学科是概率论、随机过程和数理统计学，这也构成了风险与保险共同的数理基础，比如：大数法则，就是现代保险精算理论和生命表理论中的重要基础，

3.二者相互促进与制约。一方面，风险管理技术的不断完善成熟，为保险产品的设计和保险服务的推行提供了坚实的理论基础，保险产品的针对性、合理性、经济性更有保证，保险作为当今社会“自动稳定器”的社会功能效用发挥会变得更为充分。反过来，保险市场和服务实践，积累大量详实风险管理资料，丰富充实风险管理研究样本和研究方法，有效推动了风险管理科学的发展。

（二）风险管理与保险的区别

风险的存在带有普遍性、多样性。现实生活中，人们不可能对所有风险进行全面有效的管控，一是因为人类对风险的认识水平还处于比较初级的阶段上，需要一个循序渐进的提高过程。二是因为资源有限，即便知道风险的存在，也需要分层次实施管理，不可能同一个時期管理所有的风险。保险是风险管理中的一个财务管控手段，保险只承保风险中的一部分，比如：重大疾病保险，仅对合同中列出的重大疾病风险提供保障。

三、我国健康保险市场产品服务基本情况

我国商业保险市场中，保险产品由两个大类构成：财产保险和人身保险。人身保险是以人的身体和寿命为保险标的，当被保险人因意外事故、疾病和衰老等原因而导致生存条件不足时，保险人依照合同约定向被保险人给付保险金。根据《保险法》第95条规定，人身保险业务分为三个方面：人寿保险，健康保险和意外伤害保险。其中，健康保险广为公众关注，在市场中占有重要位置。

（一）健康保险分类

健康保险以人的身体为保险标的，分为四个类别：一是疾病保险，以保险条款中所列明的疾病发生为保险给付条件。这里的疾病要满足三个条件：身体内部原因所致；非先天性；偶然性发病。二是医疗保险，以保险合同中约定的医疗行为发生为保险给付条件，具有补偿性，补偿范围一般包括门诊费、药费、住院费、护理费、手术费和各项检查费等。三是护理险，以保险合同中约定的日常生活自理能力发生的障碍为给付条件，分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级。四是夫能保险，指被保险人由于意外或疾病而导致工作能力丧失，无法正常工作，保险人依条款向被保险人支付补偿金。失能分为六种情况：完全夫能、通用完全失能、原职业完全失能、收入损失失能、推定完全失能等。

（二）市场发展现状

目前，我国健康保险市场实际情况是，疾病保险，特别是重大疾病保险发展比较快，投保人数和保费收入占人寿保险总额比例比较高，医疗保险正处于向上发展阶段，人们的普遍重视程度也越来越高，市场活跃度不断增强。护理保险和失能保险发展还处于初级阶段，原因是多方面的，有消费者原因，也有政策制度原因。

四、我国健康保险市场现存风险问题及管控建议

上世纪90年代初期，我国商业健康保险市场正式启动，经过20多年的快速發展，政府管理制度上不断完善，商业保险公司向市场提供的产品和服务越来越丰富，公众通过商业保险化解健康风险的意识不断增强。但是，同国外保险发达国家相比，特别是从我国巨大的市场空间和社会发展总体要求的角度看，还存在几个方面的突出风险，有待加以防范解决。

（一）公众的风险防范意识问题

近20年来，在国家政策宣传引导下，通过商业保险公司的市场宣传和销售行为影响，公众的商业保险意识有很大程度的认知提高，人们不再陌生，不再反感和排斥，有了一定程度的接受的心理，少部分人甚至主动了解、学习和购买保险产品，从事保险业务。但总体上看，公众的普遍保险意识还是比较薄弱，特别是农村地区，保险意识普遍缺失，因病致穷、因病返贫的现象屡见不鲜。近些年来网上不断出现的“轻松筹”现象就是明显例证。

（二）市场的规范管理问题

公众对保险服务和产品的认可度有限，也与保险监督管理机构的管理不到位密切相关。主管部门管理经验不足，管理水平滞后，行业管理政策专业化程度低，前后一致性差，起不到规范市场、引导消费的目的，特别是主管部门官员贪腐现象严重，丧失公信力，市场上不良企业借保险之名，从事非法集资经营，扰乱了保险行业市场，降低了公众的信服程度，影响了市场良性发展进程。

（三）外来竞争性保险业务问题

随着我国改革开放力度的加大，以及加入WTO组织时我们做出的政府承诺，中国保险市场已经到了全方位对外资开放的阶段。由于历史和国情的原因，国内的保险市场综合竞争力与发达国家相比，都有着明显差距，外资保险机构进行国内市场，无论是在产品设计和市场服务方面，都会对国内保险企业构成强大市场竞争，如果准备不足，应对不得当，则会陷入被动，影响内商市场占有份额，对市场长久持续健康发展带来不利。

（四）风险管控建议

面对上述风险问题，要积极主动应对，根本上解决问题。政府主管部门要切实提高管理水平，制定出台高质量政策管理规定，为市场营造公平、公开和高效竞争环境。同时，加大宣传力度，增强公众对商业保险重要性的认知程度；保险企业要高标准定位，着眼长远，不要过分追求和满足于眼前利益，要瞄准国际市场，向发达国家保险企业学习；公众方面，要提高风险防范意识，在有资格购买商业保险的时候，也就是风险没发生的时候，做好风险防范准备。

五、结束语

健康保险无论是理论上，还是实践中都处于重要地位，特别是实践中，与广大人民群众的基本生命、生活保障密切相关，是国内保持长期稳定和谐社会环境的市场保障，重要程度不可低估。我国人口多，底子薄，各地区发展不平衡，人们向往美好健康生活的愿望比以前更强烈，面临的自然和非自然的健康风险比以前更多，损害更大。因此，政府要大力推进商业健康保险的发展，提高全社会防范健康风险的意识能力。

【参考文献】

[1] 赵正堂.保险学[M].上海：华东师范大学出版社，2014.

[2] 李晓林.寿险精算原理[M].北京：中国财政经济出版社，2012.

[3] 北京保险行业协会.人身保险新型产品基础知识及实务[M].北京：光明日报出版社，2015.