自拟安心汤协定方对冠心病患者血清氧化应激指标及HCY、D—二聚体、 LP（a）水平的影响

于宁　王彦红

摘要 目的：探討自拟安心汤协定方对冠心病患者血清氧化应激指标及HCY、D-二聚体、LP（a）水平的影响。方法：选取2016年1月至2017年6月日照市中医医院收治的冠心病心绞痛患者92例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组46例。对照组患者给予常规西药治疗；观察组患者则在对照组基础上加用自拟安心汤协定方内服。通过观察心绞痛发作、心功能、心电图情况比较2组治疗的临床效果，监测血清氧化应激指标及同型半胱氨酸（HCY）、D-二聚体（D-D）、脂蛋白（LP）（a）水平。结果：观察组的有效率高达91.3%，明显高于对照组的有效率71.7%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组患者每周心绞痛平均发作次数及持续时间明显低于对照组，其心功能指标LVEF、LVDD较对照组则显著升高，心肌耗氧量较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；心电图指标SDNN显著高于对照组患者，而QTd则显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；血清氧化应激水平MAD水平显著低于对照组，SOD、GSH PX及T-Aoc水平则显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；血清HCY、D-D、LP（a）水平显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：自拟安心汤协定方治疗冠心病疗效肯定，其机制可能在于通过调控氧化应激指标及血清HCY、D-D、LP（a）水平以发挥抗冠状动脉粥样硬化作用。

关键词 冠心病；气虚血瘀证；自拟安心汤协定方；心功能；氧化应激；HCY；D-D；LP（a）

Abstract Objective：To investigate the effects of Self-made Anxintang Xieding Formula on serum oxidative stress indicators and levels of HCY，D-dimer，LP （a） of patients with coronary heart disease.Methods：A total of 92 patients admitted by Rizhao Hospital of Chinese Medicine from January 2016 to June 2017 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 46 cases in each group.Patients in the control group were treated with conventional medicine.Based on the same treatment，patients in the observation group were also treated with Self-made Anxintang Xieding Formula.For comparing the clinical efficacy of both groups，the angina，heart function and electrocardiogram were observed，the oxidative stress indicators were monitored，and serum HCY，D-dimer，LP （a） level were detected.Results：The efficacy rate in the observation group was 91.3%，which was higher than that of the control group （71.7%） （P<0.05）.After treatment，the average times and duration of weekly angina pectoris in the observation group was significantly less than that in the control group.Compared with the control group，and the cardiac function index such as the levels of LVEF and LVDD of the observation group were significantly increased，and the myocardial oxygen consumption of observation group significant increased （P<0.05），and the SDNN of patients in the observation group was higher，and the QTd of the observation group was lower （P<0.05）.The levels of MAD，HCY，D-D and LP（a） in observation group were lower，while the SOD，GSH-PX and T-Aoc were higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：The Self-made Anxintang Xieding Formula has therapeutic efficiency.Its mechanism is anti-coronary atherosclerosis by the regulation of oxidative stress indicators and serum HCY，D-dimer，LP （a） levels.

Key Words Coronary heart disease； Qi deficiency and blood stasis syndrome； Self-made Anxintang Xieding Formula； Cardiac function； Oxidative stress； HCY； D-D； LP（a）

中图分类号：R256.22文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.030

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是临床上最为常见的心血管疾病之一，好发于中老年人，因冠心病病程长导致的长期慢性心肌缺血会伴随动脉闭塞、乳头肌功能失调、心室壁瘤等多种严重并发症，威胁患者的生命安全[1]。现代医学认为，动脉粥样硬化是导致患者冠状动脉狭窄、心肌缺血的危险因素之一，也是冠心病的病理基础。动脉粥样硬化的病因及发病机制极为复杂，目前较为一致的看法是因脂质代谢紊乱、氧化应激、炎性反应细胞浸润、血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞激活等多种机制相互作用的结果，最终导致斑块破裂，血栓形成，造成严重心脑血管疾病[2]。其中氧化應激及其介导的脂质过氧化反应与冠心病的发生发展密切相关，此外，氧化应激可能通过诱导、加剧炎性反应而导致斑块破裂[3]。因此，抗氧化治疗有助于防止动脉粥样硬化的形成。近年来，临床报道认为，中药组分及有效成分在抗心肌纤维化、干预动脉粥样硬化易损斑块、增加心肌血液灌注、降脂、抗凝、抗氧化应激、减轻炎性反应、保护血管内皮细胞等方面收效良好[4-5]。本文结合冠心病“气虚血瘀”的病机特点，采用自拟安心汤协定方联合西药进行治疗，旨在为临床诊治冠心病提供指导，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月日照市中医医院收治的冠心病心绞痛患者92例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组46例。对照组中男27例，女19例；年龄40～75岁，平均年龄（58.0±3.5）岁；病程1～20年，平均病程（6.4±2.3）年；合并脑血管疾病者23例，合并糖尿病者20例，合并睡眠呼吸障碍15例，合并高血压者27例；不稳定型心绞痛22例，稳定型心绞痛24例；观察组中男29例，女17例；年龄40～75岁，平均年龄（58.4±3.2）岁；病程1～18年，平均病程（6.2±2.6）年；合并脑血管疾病者22例，合并糖尿病者23例，合并睡眠呼吸障碍14例，合并高血压者25例；不稳定型心绞痛25例，稳定型心绞痛21例；2组患者的一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者诊断符合《内科疾病诊断标准》[6]中有关冠心病的诊断标准；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中有关气虚血瘀证冠心病的诊断。

1.3 纳入标准 1）年龄40～75岁；2）经心电图、超声心动图、冠脉造影、实验室检查结合临床症状明确诊断；3）6个月内无心肌梗死史；4）入院时患者症状多见以突然出现左侧胸膺处或膻中突发憋闷而绞痛或刺痛为主诉，可窜及前臂、肩背，伴有乏力倦怠，汗出，心悸怔忡，舌质紫黯，脉沉涩，中医辨证为气虚血瘀证；5）冠状动脉CT血管造影（CTA）或冠状动脉造影证实：至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上；6）本研究经医学伦理委员会批准，患者签署知情同意。

1.4 排除标准 1）中医证型不符者；2）脏腑器质性病变者；3）心肌炎、肥厚性心肌病、肺源性心脏病、风湿性心脏疾病、更年期综合征、胃食管反流等其他病证所致胸痛者；4）合并严重心律失常、严重房室传导阻滞、急性心肌梗死、感染性疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤者；5）依从性差、药物禁忌证、神经系统病变者；6）入院前1个月服用降脂等药物治疗者。

1.5 脱落与剔除标准 1）病情加重致死亡者；2）中途退出研究者；3）自然脱落、无故失联者；4）资料缺失不完整影响到研究结果判定者。

1.6 治疗方法 对照组患者主要采用血小板抑制剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药物等进行对症处理。拜阿司匹林（拜耳公司，国药准字J20130078）100 mg/次，1次/d；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）20 mg/次，2次/d；阿托伐他汀（大连辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）10 mg/次，晚间顿服，2周为疗程，连续治疗2个疗程。观察组患者则在对照组基础上加用自拟安心汤经验方内服，方药组成如下：炙黄芪20 g、炒白术15 g、玄参15 g、当归15 g、川芎20 g、丹参15 g、虎杖15 g、水蛭10 g、山楂30 g、牡丹皮9 g、三七6 g、白芍30 g、甘草6 g。随症加减，痛甚者加入蒲黄15 g、桃仁15 g；乏力甚者加入炒党参15 g、黄精20 g；痰多者加入瓜蒌15 g；心悸怔忡甚者加入炒枣仁15 g、茯神12 g；胸闷甚者加入枳壳10 g，1剂/d，方药均购自日照市中医医院药房，由药房专人统一代煎，每剂加水后水煎至去渣取汁500 mL，分早晚2次饭后0.5 h内服，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7 观察指标 1）治疗前后记录患者每周心绞痛的发作次数及发作的持续时间，并用超声心动图检测左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVDD）、心肌耗氧量等心功能指标；2）治疗前后通过心电图观察24 h QT离散度（QTd）、连续窦性R-R间期标准差（SDNN）。3）治疗前后抽取肘静脉血5 mL，离心后留取血浆于-20 ℃冰箱保存待验，用化学比色法监测氧化应激指标血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）及总抗氧化能力（T-Aoc）水平；4）采用循环酶法测定同型半胱氨酸（HCY）；用全自动血凝分析仪测定血浆D-二聚体（D-D）水平；用免疫透射比浊法进行测定脂蛋白（LP）（a）水平；试剂盒购自深圳市宝安康生物技术有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]评价。显效：临床症状、体征消失或明显改善，各检查明显改善；有效：症状、体征和各检查水平好转；无效：各方面无变化，甚至加重。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料数据符合正态分布用均值±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组冠心病心绞痛患者临床疗效比较 观察组的有效率高达91.3%，明显高于对照组的有效率71.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组冠心病心绞痛患者心绞痛发作、心功能指标比较 治疗前，2组患者的心绞痛发作、心功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者每周心绞痛平均发作次数及持续时间明显低于对照组，其心功能指标LVEF、LVDD较对照组则显著升高，心肌耗氧量较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者心电图指标比较 治疗前，2组患者的心电图指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者SDNN显著高于治疗前及对照组患者，而QTd则显著低于治疗前及对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者血清氧化应激水平比较 治疗前，2组患者的血清氧化应激水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者的血清MAD水平显著低于治疗前及对照组患者，SOD、GSH PX及T-Aoc水平则显著高于治疗前及对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者血清HCY、D-D、LP（a）水平比较 治疗前，2组患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平显著低于治疗前及对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，最新临床流行病学调查结果显示，冠心病中医病机为“本虚标实”，证候以气虚为本、血瘀或兼痰浊为标多见[8]，与笔者临床所见一致。患者多见于中老年人，因年老体衰、饮食不节、劳逸失度、情志不畅等因素导致脏腑功能亏虚，若伤及脾胃，则气血生化乏源，心脉失于濡养，且心血运行无力而瘀阻心脉，继发心肌缺血而疼痛；若心气耗伤，则无力运血，致血行不畅，亦可瘀滞不通则痛，发为胸痹[9-10]。可见，该病病位在心，病机以气虚为主，以瘀血阻络为标。治之当以益气养血、化瘀通络为要。我们自拟安心汤协定方中炙黄芪、炒白术主固本培元，补养心气，增强养心行血之功；玄参滋养心阴；当归、川芎、丹参主入血分，功在养血安心，活血通络，其与黄芪、白术配伍，可使心气足，且助血行，达到血行则瘀血除之效；虎杖重在清热解毒，散瘀止痛；水蛭专入血分，有走窜通达、破血行血、疏逐搜剔的特点，重在通经脉、散瘀血、利水道；山楂长于化瘀降脂、健脾消积；牡丹皮清虚热，通血脉；三七功可活血化瘀、通脉活络；白芍养血柔肝、缓急止痛；与甘草配伍和中缓急、调和諸药。全方标本兼治，气血并调，共奏益气养血、安心活血、化瘀通脉之效。

本次研究结果显示，加用自拟安心汤协定方治疗冠心病心绞痛患者的有效率显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且患者经治疗后的每周心绞痛平均发作次数减少，持续时间明显缩短，其心功能指标LVEF、LVDD显著升高，心肌耗氧量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；心电图指标SDNN显著升高，而QTd则显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明，加用自拟安心汤协定方有利于减少冠心病患者的心绞痛发作次数，缩短每次发作的持续时间，且心功能及心电图情况均明显改善，其临床效果优于单纯西药治疗。值得关注的是，患者治疗前血清氧化应激指标MAD水平明显升高，SOD、GSH PX及T-Aoc水平则降低，不仅如此，治疗前患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平明显升高，这证实，冠心病患者机体存在一定程度的氧化应激损伤，血液存在一定的高凝状态，由此也增加了患者粥样硬化斑块的不稳定性。现代医学认为，冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起慢性进行性心脏疾病，由此引发的血管损伤（堵塞或狭窄）等是其关键的病理改变[11]。氧化应激是动脉粥样硬化形成的重要原因之一，氧化应激促进低密度脂蛋白的氧化，增加斑块内基质的降解，从而不利于斑块的稳定[12]，与本文研究结果一致。本文中，随着用药后病情的好转，患者氧化应激指标明显改善，且血清HCY、D-D、LP（a）水平显著降低，且以观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），这进一步证实，自拟安心汤协定方治疗冠心病起效的机制可能在于通过调控氧化应激指标及血清HCY、D-D、LP（a）水平以有效缓解机体氧化应激紊乱，改善机体血液的高凝状态，发挥抗冠状动脉粥样硬化作用。结合现有文献及本次研究结果，考虑原因可能在于，组方中炙黄芪、当归、川芎、丹参、虎杖、山楂、牡丹皮、三七、白芍等均具有抗动脉粥样硬化的作用。现代医学认为，黄芪多糖能通过抑制主动脉PECAM-1表达、抗氧化应激而减轻动脉粥样硬化[13]；当归川芎组合具有降血脂与减轻冠状动脉粥样斑块的作用[14]；玄参具有降血压、舒张血管、扩张冠状动脉、抗脑缺血损伤、增强纤维蛋白溶解与抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、抑制心室重构与心室肥厚、抑制炎性反应、抗氧化等作用[15]。丹参酮Ⅱ-A对多种心血管疾病都有一定的保护作用，如：抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、抗心律失常、修复血管内皮细胞、改善冠状动脉血液循环、抗心肌肥厚等[16]。虎杖苷可降低血脂，减少脂质的沉积，改善动脉粥样硬化血管组织的形态，具备治疗动脉粥样硬化的潜力[17]。山楂可通过降血脂、抗氧化、抑制炎性反应因子和活化调节因子的生成、抗血小板凝集等多种作用抗动脉粥样硬化[18]。高剂量丹皮酚明显改善冠状动脉粥样硬化大鼠血脂，降低冠状动脉粥样硬化相关趋化因子的表达量，同时降低冠状动脉粥样硬化的风险[19]。三七总皂苷能抑制高脂血症的血脂异常的动脉粥样硬化患者动脉粥样硬化斑块增大[20]。白芍总苷可能通过改善血液流变学和血流动力学而对动脉粥样硬化具有一定的保护作用[21]。

总之，通过减轻机体氧化应激损伤、改善机体血液的高凝状态来发挥抗动脉粥样硬化作用是自拟安心汤协定方起效的主要机制之一，但是组方中药物的具体调控机制尚需后期大样本实验研究证实。

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（2017-12-18收稿 责任编辑：杨阳）