刘中勇教授“舌下络脉诊法”从浊辨证经验

邓鹏　胡丹　徐驲　刘言薇　刘中勇

摘要 舌下络脉诊法是中医舌诊的重要组成部分，刘中勇教授认为舌下络脉可以反映人体浊瘀状况，通过“舌下络脉诊法”可以有效的判定体内病理性的浊瘀程度，对于临床疾病的诊断以及疾病的预后观察具有重要的指导意义。

关键词 舌下脉络诊法；浊；经验； @ 刘中勇

Abstract Diagnosis with sublingual vessels is an important part of tongue diagnosis in Traditional Chinese Medicine （TCM）.Professor Liu Zhongyong thinks sublingual vessels can reflect the physical status and turbidity stasis of human.The degree of pathological turbidity stasis in vivo can effectively be determined through sublingual vessels，which has an important guiding significance for the diagnosis of clinical diseases and the prognosis of diseases.

Key Words Diagnosis with sublingual vessels； Turbidity； Experience； Liu Zhongyong

中图分类号：R241.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.040

舌下络脉诊法是中医舌诊的重要组成部分，它主要通过观察位于舌系带两侧纵行的大络脉作为分析人体气血运行情况的内在变化，与传统舌诊主要从舌背观察舌质、舌苔、舌体、舌态等相辅相成，共同为辨病、辨证提供诊疗信息。笔者在跟随刘中勇教授临证期间，注意到其非常注重观察患者舌下络脉的变化，从而认识到“舌下络脉诊法”是舌诊中不可或缺的一个环节，舌下络脉可以反映人体浊瘀状况，通过“舌下络脉诊法”可以有效的判定体内病理性的浊瘀程度，对于临床疾病的诊断以及疾病的预后观察具有重要的指导意义。因此，对其舌下络脉诊法的临床应用进行系统总结。

1 舌下络脉诊历史渊源

舌下络脉诊法记载最早见于《黄帝内经·素问》载：“舌下络脉者，廉泉也”。《灵枢》篇曰：“足少阴之本，在内踝下上三寸中，标在背腧与舌下两脉也”。东晋·葛洪《肘后方》最早记载了观察舌下两脉用以预测黄病病情的深浅。隋·巢元方的《诸病源候论·噤黄候》中曰：“心脾两脏有瘀热所为，心主于舌，脾之络脉出于舌下。若身面发黄，舌下大脉起青黑色，舌噤强不能言，名曰噤黄”。将舌下络脉诊法应用于噤黄、五色黄的诊断。唐·孙思邈在《千金要方·伤寒发黄》云：“舌下穴，侠舌两边，针治黄疽等病”。此外，还提出饮食对舌下脉络的影响：“若多食咸，则舌脉凝而变色，”把舌下两脉青黑作为一种疾病来治疗。宋·施桂堂《察病指南》载：“寒热并作，舌下脉青而黑，舌卷上冷，子母皆死”将舌下脉络诊作为难产的诊断。明代开始将舌下两脉作为经外奇穴，左侧命名为金津，右侧命名为玉液。清·周学海所著《形色外诊简摩》中说：“上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。所谓浊血满布，是血液流通于舌之玄府者，皆夹有污浊之气也。或寒气凝结，或痰涎阻滞寸一胃与包络之脉中，致血液之上朝者，不能合乎常度，即污浊之气生矣，非必其血腐败而后然也”。提出了舌体隐蓝为浊血满布细络的观点。现代病理组织学研究表明[1]，在对血瘀证患者的舌下络脉进行肉眼、光镜和电镜观察，可见舌质紫暗，舌腹面黏膜混浊，有瘀血丝、瘀血颗粒、瘀斑瘀点，舌下络脉扩张。光镜下见毛细血管、微小静脉扩张瘀血，黏膜上皮及棘层细胞增厚、核固缩，毛细血管内皮肥大细胞增生，腔内红细胞充盈，通透性增加。电镜观察见有微循环障碍表现，血管内皮细胞肥大增生，管腔内红细胞聚集，管腔外渗血、肥大细胞浸润等。提示舌下络脉的改变可以作为血瘀证的一个重要指标。

2 舌下络脉的解剖学基础

舌动脉是血供的主要血管，其中有约25%与面動脉共起始于颈外动脉，舌动脉相当于舌骨大角处起始的位置较为恒定，沿途分出舌背动脉、舌骨支、咽下缩肌支等，多数情况下相当于舌骨舌肌前缘分成舌下动脉和舌深动脉而终。舌深动脉在舌肌内分出与主干呈直角向上的小支，向舌背走行，在一舌黏膜下舌两侧的血管互相形成浓密的毛细血管网。舌静脉主要位于舌下面。从解剖所见，舌动脉及舌内与动脉的伴行静脉均可见到，但都纤细。从形态、局部位置及注入处相对恒定去判断，舌下神经伴行静脉是舌静脉回流的主要静脉，同时也可认为是舌下络脉诊法所见到的较为恒定的静脉，即中医所谓的舌下络脉[2]。正常人舌下静脉若隐若现，纹理清晰，多为线状或条状，欠饱满，不充盈，少分支或无分支[3]。

3 舌下络脉与经络的关系

舌下络脉分布在舌体下面，通过经络与脏腑气血有直接联系，“舌为心之苗”“手少阴心经之别系舌本”“足厥阴肝经络舌本”“足太阴脾经连舌本散舌下”“足少阴肾经夹舌本”。手太阴肺经虽无经脉所系，但肺系上通咽喉连于舌本可见脏腑气血通过经络皆上通于舌[4]。近代有学者认为舌下经脉与心肝两经关系密切，不论身体任何部位有所瘀积或痰湿内阻，脉道不利，皆可观之于舌下络脉[5]。由于其部位浅在膜内，故清晰可辨，检查方便。若舌下脉络粗张，颜色发绀，甚至呈青黑者，多为肝郁失疏，或痰热内阻，或瘀血郁结之证。

4 舌下络脉与浊的相关性

刘中勇教授认为：浊是一类具有浑浊不清、黏滞重着、病程较长、程度较深特性的物质。它既是病理产物又是致病因素。一方面它是人体内气血津液代谢异常且停聚较久的产物（内源性）；另一方面它又是外界不时之气或非正常之气的产物（外源性）[6-7]。中医学的“浊邪”实际上是一类具有胶结、黏滞、重浊、稠厚、浑秽特性的内生病理产物和致病因素[8]。浊邪致病也越来越受到当代医家的重视，如心脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病及其酮症酸中毒、高脂血症、病毒性肝炎、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎，甚至病毒性感冒等许多疾病都被认为与浊邪有关[8]。一直以来，中医对于“浊”这一病理因素一直缺乏客观的诊断、评价依据。刘中勇教授认为：舌为心之苗窍，舌下络脉与心血管疾病的关系尤为密切，舌下络脉可以反映人体浊瘀状况，通过“舌下络脉诊法”可以有效的判定体内病理性的浊瘀程度，对于心血管疾病的诊断及预后具有重要的临床意义。心血管疾病严重程度的增加、病程的进展，往往会伴随着患者舌下络脉变粗、变长、迂曲、扩张、侧支增多、色泽变深等规律性的变化[9]。将“舌下络脉诊法”运用于“浊”的诊断，是对传统中医理论的一大创新。

舌下络脉是位于舌系带两侧纵行的大络脉[10]。为舌下络脉是人体脏腑之虚实、气血之盛衰等信息的镜子，为诊断及预测疾病的转归提供重要依据。络脉既能将经脉中血液渗注到全身脏腑组织器官中去，又能反映脏腑的虚实、气血津液的盈亏[11]。舌络散于舌下，其络体较细，分支多，分布广，显示着肌体的细微变化，有“人体气象站”之称。一旦某些致病因素作用于机体，导致气血不和产生瘀血证时，即可显于舌下络脉，使之发生变化。舌下络脉“浊瘀”的表现多为络脉脉形宽粗长迂曲、颜色暗紫黑、细络瘀血显现等。目前有研究认为[12]，血液流变学形成凝、黏等改变，使舌下静脉压力升高、舌血流量增多进而瘀血，出现不同程度的静脉曲张，甚或形成侧枝静脉细小出血点，而且随着舌脉异常日趋严重，微循环障碍渐显，血液也渐趋向高浓、高凝状态。林瑞奋等[13]通过多学科、多指标研究也指出，舌脉异常不仅仅是微循环等局部病理形态学的改变，也是全身机能状况的改变。

5 舌下络脉的主病

中医学认为在舌诊上，舌苔多“主腑”，舌上舌质多“主气”，舌下舌质“主脏”，而舌下络脉多主血，故现在普遍认为舌下络脉的异常多与气滞血瘀有关[14]。若舌下有许多发绀或紫黑色小疱，多属肝郁失疏，瘀血阻络；若舌下络脉发绀且粗张，其意义与发绀舌相似，或为痰热内阻，或为寒凝血瘀；而舌下络脉淡红或浅蓝色，脉形细小而短，小络脉多无变化者，多属气虚血弱，阴阳两虚之证。同时由于舌下络脉分布在舌体下面，其一方面是脏腑经络通于舌体的直接脉络，另一方面通过经络、经筋与五脏六腑联系起来，如舌为心之苗”“手少阴心经之别系舌本”“足厥阴肝经络舌本”“足太阴脾经连舌本散舌下”“足少阴肾经挟舌本”等理论都有所体现，故五脏六腑的虚实寒热也必表现于舌下络脉，由于其形成原因可有不同，故需结合其他症状再进行分析。总之，舌下络脉的主病表现为“瘀则色深，虚则色淡”，粗长怒张者，多为气滞血瘀之象，细短紧束者，多为寒凝或阳虚导致血行不畅之候。因舌下络脉异常多先于发绀舌、瘀斑舌的出现，故有人提出凡察血瘀者当先视舌下络脉的观点。现代病理组织学研究表明[15]，舌下静脉及小静脉瘀滞，其病理变化使静脉系统的压力增高，毛细血管周围轻度浸润，红细胞聚集。临床上可以根据疾病所出现的症状，结合“舌下诊”经络循行的部位及所联系的脏腑，作为诊断疾病的依据。

6 舌下络脉诊诊断方法

观察舌下络脉的方法是让患者身体坐直，头微微上仰，在自然光线下张开口，舌尖抵上鄂近门齿处卷起，舌体自然松弛，不可太过于用力。舌下络脉诊法主要从舌腹面观察舌下络脉和细络等的变化来反映气血调和、经络通畅的状况，可作为观察人体气血通畅与否的指征。通过观察舌下络脉的色泽、长短、荣枯、浊瘀及迂曲程度，反映出机体正气的盛衰，病邪的性质，病位的深浅，病势的进退。刘中勇教授主要通过望舌下络脉的色、形、神来获取人体疾病信息，帮助鉴别诊断。1）望色：正常情况下，舌下络脉的颜色是呈浅蓝色的，清晰可见。如果舌下络脉色淡，依稀可见两条浅蓝静脉，多是因为血虚、阳虚或寒凝，使血行不畅，不能上荣于舌所致，主虚证或者寒证；如果见舌下络脉发绀或紫黑，多因气血瘀滞，运行不畅所致，此为主寒凝血脉或血瘀；舌下络脉色赤或紫绛，则因热盛，气血沸涌充盈脉络或热入营血，主热证。“五色者，气之华也”。舌下各组织之色，以淡红荣润为正常，深红、嫩红、青、紫、绛、苍白各色，皆为病象。2）望形：舌下络脉的形态常表现为以下3种：1）单支者，2）双支者，3）多支者。其长短度以整个舌体纵行两段分之，不及1/2者为短，超过1/2者为长。舌下络脉正常情况下直而无分叉，隐现舌下，不怒胀，直径一般不超过2.7 mm，长度不超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5[16]。如果见舌下络脉弯曲，怒张和侧枝多或延长，提示为病理状态：气滞血瘀，痰热互结，寒凝血脉，血热妄行等所致的“浊瘀”象。3）望神：刘中勇教授认为舌下络脉的诊视应该重点强调望神，即荣、活、润、泽者为有神，枯、夭、晦、滞者无神。其与舌苔、舌质共同昭示着脏器的盛衰，如见舌有神，运动自如、灵活、舌下静脉无瘀滞，则脏器健康或提示病情比较轻；如见舌失神，运动欠灵活，舌体强硬，舌下静脉迂曲，颜色紫暗，则脏腑为病态或病情比较重。如见舌下络脉苍白失荣，则为心脾两虚，元阳虚惫之象；红而变细，为阴精耗损之兆；舌下根阜的荣枯老嫩，则可断津液之存亡及预报肾气的盛衰。4）分级：针对心血管疾病，刘中勇教授根据舌下络脉外现的色、形、神，将舌下络脉浊瘀分为由轻到重的3级。Ⅰ级浊瘀：舌下络脉淡紫，主干微粗胀，主静脉增粗1/5，直径小于2.7 mm，长度不超过舌系带止点与舌尖的1/2，轻度迂曲；无明显怒张感，结节微小似无；分支不明显，似有结节；毛细血管不清晰，但见明显斑点。Ⅱ级浊瘀：舌下络脉淡紫或紫暗，直径大于2.7 mm，明显粗胀，静脉延长至舌系带止点与舌尖的3/5处，侧枝浮现主静脉增粗2/5～4/5，有明显怒张感，结节明显；分支有怒张感；毛细血管现明显斑点。Ⅲ级浊瘀：舌下络脉紫黯、发绀或淡紫，主干明显粗胀而团积，主静脉增粗l倍以上，长度超过3/5或延长至舌端，怒张与结节明显；分支变粗，明显怒张、结节，侧枝丰满或因小络脉团积呈“鱼子酱”样表现，毛细血管增粗，斑点比Ⅱ级瘀滞更明显，甚至也形成点状结节。

7 典型病例

某，男，56岁，于2015年11月3日初诊。主诉：反复胸闷、胸痛1月余，加重3 d。病史：患者1月前无明显诱因情况下出现胸闷伴心前区刺痛，发作时间持续1～2 min，可自行消失，曾间断服用麝香保心丸和硝酸甘油，效不佳，断续发作。近一周以来心前区疼痛频繁，为寻求进一步诊治，遂至我院心血管病科就诊。现病症状：面色黧黑，胸闷气憋，心前区刺痛，乏力气短，背部畏寒怕冷，纳可，睡眠差，梦多，二便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脉络Ⅲ级浊瘀，舌下络脉紫黯，主干明显粗胀，主静脉增粗，长度超过3/5，可见怒张与结节，分支变粗，见明显怒张、结节，侧枝小络脉团积呈“鱼子酱”样表现，毛细血管增粗，可见斑点状结节，脉弦按之不足，两寸沉涩。检查及化验：心电图：T波异常。心脏彩超：1）左房轻度增大，二尖瓣少量返流；2）室间隔基底段轻度增厚，左室后壁局部运动减低，左室舒张功能减退；3）主动脉窦部、升主动脉轻度增宽、主动脉弹性降低，主动脉瓣轻度钙化并微量返流。冠脉造影：左主干散在斑块，管腔无明显狭窄，TIMI血流3级；前降支近中段长病变，最狭窄处位于近中段65%狭窄，TIMI血流3级；回旋支全程管壁光滑，TIMI血流3级；右冠全程散在斑块，狭窄范围10%～30%，TIMI血流3级。诊断：冠心病心绞痛（寒凝血瘀证）。治法：温阳益气，活血化瘀。方药：桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减，桂枝15 g、生姜3片、大枣6枚、制附子10 g、炙甘草6 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍30 g、当归15 g、熟地黄20 g、川芎15 g、枳壳10 g、桔梗10 g、柴胡15 g、牛膝15 g、党参12 g、水蛭6 g、地龙10 g。15剂，用法：水煎服，1剂/d，分2次服。

根据患者临床症状及舌底下脉络表现，辨证为寒凝血瘀证，患者背部畏寒怕冷，有紧束感，立即予以背部火罐治疗，结果：可见大面积黑紫色罐印；同时在神道穴处梅花针点刺，再用火罐拔吸，可见紫暗色瘀血流出。术毕，患者自诉背部感觉较前轻松。另使用艾条在心俞、至阳穴行热敏灸治疗，2次/d，40 min/次，行灸时患者出现热量往里渗透，向四周扩散及热量循经感传的热敏灸感，灸后有汗微出，手心发热，背部怕冷改善。

二诊：患者胸闷气憋症减，心前区刺痛次数减少，背部畏寒怕冷改善明显，紧束感减轻，纳可，睡眠差，梦多，小便夜频，大便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脉络Ⅱ级浊瘀，舌下络脉紫暗，粗胀，静脉延长，侧枝浮现主静脉增粗，见怒张，有结节；分支有怒张；毛细血管有明显斑点，脉弦涩。患者睡眠未改善，守前方加远志10 g，夜交藤30 g，15剂，水煎服，1剂/d，分2次服。

患者上次背部罐印已消失，予以背部火罐治疗，结果：背部见散在的紫色罐印；在患者背部寻找压痛点，在其压痛点可触及条索状结节，在该部位用梅花针弹刺，再用火罐拔吸出血，见紫暗色瘀血流出。另继续使用艾条在心俞、至阳穴行热敏灸治疗，2次/d，40 min/次。

三诊：患者已无胸闷气憋感，偶有心前区刺痛，但程度减轻次数减少，背部已不怕冷无紧束感，纳可，夜寐安，二便平，舌质淡，苔薄白。舌下脉络诊：Ⅰ级浊瘀：舌下络脉淡紫，主干微粗胀，轻度迂曲，结节变小；分支无怒张，斑点减少，脉弦细。予以背部火罐1次，罐印呈红色，颜色偏淡，背部未触及压痛点。予以西洋参，丹参，田三七，按1∶3∶2的比例研末打粉，配一小勺黄酒冲服，长期服用。另嘱用艾条在至阳、关元、气海、足三里处长期施以热敏灸，以培本固原。不适时随诊。

按语：患者初诊时以反复胸闷痛为主诉，心前区以刺痛为主，可知此患者病位在胸，有血瘀证。又乏力气短，背部畏寒怕冷，此为阳虚寒凝的表现。唇舌紫暗，舌底下脉络Ⅲ级浊瘀，脉弦按之不足，两寸沉涩，综合其临床症状，可确定其病因病机为阳虚寒凝，气滞血瘀，方药予以桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减。桂枝附子汤具有祛风除湿，温经散寒之功。方中桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散寒，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。血府逐瘀汤主治胸中血瘀证，有活血化瘀，行气止痛之功效。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地黄、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈。患者瘀证明显，其舌底下脉络Ⅲ级浊瘀，故加大破瘀活血力度，加用水蛭、地龙二药，为使活血而不伤正气，加用党参12 g。另患者背部畏寒怕冷，有紧束感，而背部属阳，主人一身之阳气，可知其背部经络被寒所痹阻，为振奋阳气，祛寒通络，故在其背部拔火罐治疗，结果可见大面积黑紫色罐印，更印证了其背部寒气之重。同时在神道穴点刺放出紫暗色瘀血，《针灸甲乙经》：“神道，在第五椎节下间，督脉气所发”。神指心神，通路为道，是穴位于脊之五椎下，适当心俞之正中，为心气之通道，在此处放血能够将痹阻心脉的寒瘀祛除，使心阳重振。另外，在心俞、至阳穴进行热敏灸治疗，热敏灸心俞、至阳能够改善心肌供血、抑制心室重构、增强心脏功能[17]。经中医综合治疗后，二诊患者各项症状改善明显，舌底下脉络由Ⅲ级浊瘀变为Ⅱ级浊瘀，效不更方，守前方加远志、夜交藤改善睡眠。同时仍用火罐拔出背部寒气，从罐印可见寒瘀比上次明显改善。《素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣”。《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛”。针对患者背部可触及条索状压痛点，故采用点刺放血的方法，通络止痛。同时继续行热敏灸治疗。第三诊，患者各项不适症状已基本消失，舌下脉络诊为Ⅰ级浊瘀，改善明显。予以经验方参七散配黄酒冲服，以图缓效，行气活血改变体内寒凝血瘀证的内生环境。在至阳、关元、气海、足三里处长期施以热敏灸，以强壮正气，培本固原，防疾复方。本病例充分运用舌下络脉诊法帮助临床诊断，为疾病的发展、转归提供了客观的依据，丰富了中医“浊”的理论，亦是对其指导临床实践的进一步发展。

8 小结

刘中勇教授长期从事于对中医“浊”的理论研究与临床实践，目前已发表《关于浊的理论探析》《治浊方法探析》等数十篇关于浊的相关研究论文，并通过相关的研究课题正一步步的构建浊的理论学说体系。一直以来中医学对“浊”的研究还停留在概念之上，缺乏一种可以客观衡量的工具。而“舌下络脉诊法”为其规范化、数据化、客观化的研究提供一种可能。“舌下络脉诊法”不仅为中医“浊”的辨证提供了客观依据，而且也丰富了传统的中医诊断方法，赋予了其新的内涵。我们要进一步探讨异常舌下络脉形成的机理及其与浊的相关性研究，从而掌握两者之间的联系与特殊规律，在传统舌下络脉诊的基础上运用现代科技和研究方法进行深入挖掘，继承发展。

参考文献

[1]靳士英，司兆学，曾庆瑞，等.瘀证舌下络脉的病理组织学研究[J].中医杂志，1992，40（3）：42-43.

[2]王启华，伍思琪，靳士英，等.舌血管构筑及计量学研究[J].中国临床解剖学杂志，1997，15（2）：122-124.

[3]潘颖.舌下络脉诊法与血瘀证相关疾病诊断的研究概况[J].中国当代医药，2014，21（26）：194-196.

[4]李寿山.初论“舌下络脉”诊法在临床上的应用[J].新中医，1982，14（5）：4-6.

[5]黄岑汉，刘燕平.舌下络脉诊法渊源及现代研究探析[C].泛中医论坛·思考中医2006——经典中医的特色和优势，2006.

[6]唐娜娜，李林，骆始华，等.关于浊的理论探析[J].中医药通报，2014，13（6）：28-29.

[7]唐娜娜，李林，骆始华，等.治浊方法探析[J].中医药通报，2015，14（1）：37-39.

[8]趙进喜，庞博.中医学“浊”的涵义及其临床意义[J].中医杂志，2009，50（7）：581-584.

[9]朱嘉.师从李七一教授心得[J].光明中医，2016，31（19）：2786-2789.

[10]黄东华，周俊琴.舌下络脉望诊在疾病诊断中的应用研究[J].河北中医药学报，2006，21（1）：12-14.

[11]易远明.复方天麻蜜环糖肽片辅助高血压治疗的疗效观察[J].中国医药，2012，7（3）：267-268.

[12]李乃民.中国舌诊大全[M].北京：学苑出版社，1995：1025-1212.

[13]林瑞奋，范德荣.舌脉异常形成机理的研究[J].福建中医学院学报，2000，10（1）：3-7.

[14]肖苗.缺血性中风中医辨证分型与舌下络脉异常、血脂水平的相关性研究[D].南宁：广西中医药大学，2014.

[15]李艳敏.益气活血颗粒治疗慢性乙型肝炎的临床研究及对舌下络脉的影响[D].郑州：河南中医学院，2009.

[16]黄治品.试述舌下络脉变化在心脑血管疾病诊治中的意义[J].实用中医药杂志，2008，24（8）：535-535.

[17]邓鹏，胡丹，刘中勇，等.热敏灸对慢性心力衰竭的临床疗效研究[J].中医药通报，2016，15（4）：37-39.

（2017-09-08收稿 责任编辑：徐颖）