PCI术后随访体系的构建与实践

梁 磊，董玉梅，李 萍，张 彬，姜先雁，王松涛，常 瑜

（青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266034）

随着慢病管理理念的不断深入[1-2]，人们逐渐认识到医疗服务体系不仅仅是关注患病的人群，而要跟健康管理有机结合在一起。2015年公布的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究”（即China PEACE研究）中明确指出在过去的十年中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术量明显增加[3-4]，面对庞大的PCI术后患者人群，如何规范患者术后的管理以减少临床事件的发生，提高患者的生活质量是一个发人深省的问题[5-6]。我单位作为China PEACE研究协作单位之一，受研究启发构建了专业的PCI术后患者随访门诊并进行了一系列延伸服务，现就我们的体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随访对象为在我科行冠状动脉造影检查后行PCI术的患者，在自愿的基础上参加术后随访，签署知情同意书。按手术种类，手术年份，手术台次随机编码，如2017年第一台PCI术后患者编码为P2017001。每例患者均同时建立纸质档案及电子档案，由专人管理。

1.2 随访门诊人员的构成及分工

随访门诊由科主任担任组长，2～3名高级职称并有PCI手术资质的医生轮流坐诊，负责与PCI术后患者面对面的诊察。2名中级职称医师协助，1名负责门诊日常工作安排，电话随访患者，检查结果的初步判读；1名负责随访对象入选，出院前的访视及基线资料的收集整理。高年资护师1名，负责一些辅助检查的完成，血样本的处理，档案的保管及随访对象的预约。专职数据分析处理人员1名，负责档电子数据的录入，数据资料的分析及整理等。

1.3 随访截点及随访内容的设定（见表1）

表1 随访内容及截点设定

1.3.1 随访截点设定为PCI术后1个月（4±2）周，3个月，6个月，1年及以后每年，因随访阶段不同，每次的随访内容也不相同。

1.3.2 随访内容的设定（表1）：①了解患者症状即预后，如有无心绞痛再发、心功能不全、再发心肌梗死、出血、再住院、死亡等心脏不良事件，在PCI术后1、3、6个月，1年及之后的每1年；②了解药物依从性（采用Morisky药物依从性调查量表），在PCI术后1、3、6个月，1年及之后的每1年；③了解生活方式的改善情况（采用完整的生活质量QOL评价表），如饮食结构、运动情况、戒烟限酒、体重控制情况、心理因素等，在PCI术后1、3、6个月，1年及之后的每1年；④血液检测指标，三大常规（血常规、尿常规、大便常规及潜血）、生化系列等在PCI术后1、3、6个月，1年及之后的每1年；心肌酶谱及Pro-BNP，在PCI术后的1个月（主要针对心肌梗死及心功能不全患者）；⑤临床检查指标，静息心电图检查，在PCI术后1、3、6个月，1年及之后的每1年；心脏彩超检查，在PCI术后1个月（主要针对心肌梗死及心功能不全患者），6个月，1年及之后的每1年；Holter检查（主要针对心肌梗死及心功能不全患者），在PCI术后1、6个月，1年及之后的每1年；冠脉造影检查，在PCI术后1年或者有再发心脏事件时。

1.4 随访流程（图1，图2）

图2 随访流程图

1.4.1 入选患者，对患者进行出院访视，完善基线资料：符合入选标准的患者在出院前由1名随访医师对其进行出院宣教，包括药物的服用、生活方式的指导、心脏康复指导、随访指导等，并发放随访手册，留取随访电话。患者基线资料，包括人口学特征、生活方式、入院记录（病史、既往病史、诊断等）、手术记录、药物治疗记录、检查及检验报告、出院小结等由该随访医师复印留取纸质版，随机编码，将档案袋送至随访门诊，再次录入电子系统建档。

1.4.2 患者日常随访：由随访护师提前电话提醒患者随访时间，患者到院后挂便民随访号直接进入随访门诊。携随访手册，根据不同随访阶段，由随访医师开据检查单及化验单（心电图及全部抽血项目在随访门诊及可完成），完成随诊问卷。化验标本的送检及报告的取回均由随访门诊工作人员代为完成。患者携带本次到检的所有结果至高资随访医生处就诊，根据患者症状及检查结果，医师给出指导方案，完成面访。随访手册由随访门诊工作人员填写完整，预约及提醒患者下次随访时间。此次随访资料由随访门诊工作人员整理归档，分别归档至纸质档案及录入电脑。完成1次完整随访。

随访护师还每个月对患者进行1次电话随访，主要起到督促，提醒及及时了解药物的服用情况、有无心血管不良事件发生，电话随访内容只做笔记，不记入随访手册。如电话随访有心脏不良事件的发生，则及时通知随访医师，进行相关资料的搜集、汇报及讨论，并及时给予患者反馈，早发现早治疗。

随访门诊每月为随访患者组织1次健康宣教讲课，请相关介入专家针对冠心病的知识进行科普，提高患者的自我管理意识。

1.4.3 心脏康复的启动：进入心脏随访体系的患者如有心脏康复的需要，可直接入心脏康复门诊，进行系统的心脏康复，心脏康复的进程仍纳入到随访进程项目中。

1.5 随访门诊质量监控

随访质量是整个随访体系的核心，随访门诊由科主任总监，主要从面访的质量，辅助检查的质量及心脏不良事件判读三方面保证高质量的随访。对于面访和辅助检查采取不定期抽查的方式，科主任不定期抽查随访门诊，在随访过程中了解是否严格按照随访流程，工作人员服务态度，患者满意度等；对于辅助检查的质量，科主任、护士长不定期监督随访门诊护士抽血流程、做心电图是否规范、血样本的存储温度条件等是否达标等；对于心脏不良事件的判读，科主任每月组织随访高年资医师、随访医师和护理及数据分析员共同对心脏不良事件进行讨论，严格审定。

1.6 随访门诊特色

1.6.1 避免门诊的拥挤现象：参加随诊患者直接入随诊门诊与普通患者分流，即避免了人多拥挤的现象又可享受高水平的介入专家一对一有针对性的诊疗服务。

1.6.2 就诊程序的简便及费用的优惠：参加随访患者直接在随访门诊完成抽血、心电图等检查，可以减免此部分费用，且血样本及检验结果由专人取送，省却了患者来回奔波的繁琐。

1.6.3 病史资料的完整性：患者所有就诊资料都存于随访中心，每次就诊时不管纸质版或电子版都方便调阅，使专家对患者的了解更全面更到位，从而有利于患者的个体化治疗。

1.6.4 与心脏康复无缝对接，相辅相成：进入心脏随访体系的患者如有心脏康复的需要，可直接入心脏康复门诊，进行系统的心脏康复。随访是心脏康复的重要病患来源，心脏康复则是对随访工作的进一步完善，二者相辅相成。

2 结 果

2015年01月～2017年11月我院行PCI手术的患者约1885台次，签署知情同意书进入随访体系的1573人次，占83.45%。2周随访门诊完成率1526例（97.03%），1个月随访门诊完成率1518例（96.54%），3个月随访门诊完成率1505例（95.68%），6个月随访门诊完成率1519例（96.57%），1年随访门诊完成率1527例（97.12%），总体随访率完成在95%以上。1年时支架复查率1355例（86.14%）。随访电话2万余次，平均通话时间10 min以上。搜集各类事件472例，其中判定为心脏不良事件的128例。此外，我们还根据随访情况对患者服药的依从性、调脂药物的使用、β受体阻滞剂的使用、双抗的使用等一系列问题进行了分析总结，结论尚待发表中。

3 讨 论

随访是指医院对曾在医院就诊的患者以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法[7]。专业的临床随访打破了医院的墙，是医疗服务工作的延伸，是患者在医院治疗的进一步补充和完善，既体现了以人为本的服务理念，又是提高疾病临床诊治水平的重要途径，同时推进了临床科研工作的开展[8-9]。

根据我们的经验，针对PCI患者术后的专业随访给我们带来以下获益。首先，提高了患方的生活质量，增进了医患关系。规范的PCI术后随访为患者提供了专业的医疗服务，增强了自我管理意识，提高了自我管理能力，最大限度的提高了患者术后的生活质量。同时，定期的交流增进了医患感情，使医患关系和谐、稳定。其次，规范的术后随访门诊提高了临床诊疗水平。通过患者在院记录及完整的随访记录，我们既能发现诊疗中的共性，又能发现诊疗中的特殊情况，并及时做出总结，从而将经验运用指导临床工作，其最终获益者仍是患者，更体现了以人为本的理念。再者，有利于和交叉专业的相互促进。专业的随访门诊患者群相对固定，有利于与新兴的专业如心脏康复等有机结合[10]，为其提供患者来源，二者相辅相成。最后，大量的临床数据有利于临床科研的提高。随访门诊队列相对固定，数据量大，真实可靠，有助于深入加强学科科研内涵建设，产出高质量临床研究成果[11]。

目前我们的随访门诊还比较“年轻”，对已有的随访数据还需进一步分析整理，是否借助目前一些比较成熟的第三方随访软件还需结合本院的实际情况而定[12]，且随访流程需要在以后更长的时间里不断完善。此外作为专科医院，不断完善PCI术后的随访经验并将其推而广之，运用到如电生理等方面，有待进一步观察，这些都是我们需要思考的问题。希望能和广大同行一起探讨，进步。