分泌性中耳炎儿童的人工耳蜗植入术安全性分析

曹 卫 杨见明 邱建新

人工耳蜗是目前治疗极重度感音神经性耳聋患者最有效的手段。3岁以内是儿童听觉言语发育的关键时期[1]，而分泌性中耳炎为儿童最常见耳鼻咽喉科的疾病之一[2]，因此同时极重度感音神经性耳聋和分泌性中耳炎儿童存在是一期植入还是分期植入的人工耳蜗植入问题。目前两种观点并存，一种认为一期行人工耳蜗植入手术并发症较高，建议原则上应分期手术，提倡先安放中耳通气管后再择期行人工耳蜗植入术[3]。随着设备更新和临床技术的发展，人工耳蜗植入的适应证逐渐扩大[1]，此类患者并非人工耳蜗手术的绝对禁忌症[4]。为了总结此类患儿人工耳蜗手术的经验，本文回顾性分析15例极重度感音神经性聋合并分泌性中耳炎患儿一期行人工耳蜗植入手术相关临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集自2015年1月-2017年12月安徽医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科所有的年龄＜14岁儿童人工耳蜗植入患者149例，以术前影像学和术中发现分泌性中耳炎的15例患者为研究对象，其中男9例，女6例，人工耳蜗植入时年龄8～67个月，平均（22.8±15.36）个月；伴随诊断有：前庭导水管扩大2例，腺样体肥大2例，动脉导管未闭1例（见表1）。

根据人工耳蜗植入工作指南[4]，15例患者均无人工耳蜗植入术的绝对禁忌症。但对于6例影像学检查发现分泌性中耳炎及鼻窦炎的患者，术前进行一段时间（3个月）内科治疗，包括应用鼻喷激素及口服药物（孟鲁司特及桉柠蒎肠溶软胶囊）治疗。本组所有患儿术前鼓膜形态完整，鼓室内无液平或者气泡的症象；声导抗：双耳为B或C型及AS型不等（见表1）；镫骨肌反射：同侧及对侧镫骨肌反射未引出；ABR：双耳95dBnHL声刺激无反应；颞骨乳突薄层高分辨率CT示双侧乳突炎性改变。

表1 15例伴随分泌性中耳炎患耳临床资料

1.2 手术方法 所有患者均为单侧植入，植入体型号有如下三种：奥地利MED-EL人工耳蜗的SONATA 3例，Mi1000+STANDARD 1例；美国AB人工耳蜗的Advantage HiRes 90K 11例。所有手术均在喉罩或者气管插管的全麻下进行，耳后沟附近长度3～3.5 cm小切口，磨除乳突骨皮质后，发现乳突腔内有淡黄色的黏稠分泌物及肉芽组织较多，尤其在鼓窦入口附近明显，开放乳突气房并轮廓化，暴露砧骨短脚，扩大鼓窦的入口，病变黏膜予以清理；术中注意保留鼓窦入口处的黏膜，面神经隐窝开放后，吸除鼓室内黏稠分泌物，注意保护鼓膜，以免手术中发生鼓膜穿孔；早期通过观察从后鼓室能否吸除鼓窦入口处的液体间接判断鼓峡是否通畅，后期常规行45°耳内镜检查鼓峡。一般情况下鼓峡阻塞主要是黏稠的分泌物造成，予以吸除；鼓峡阻塞原因是由于肉芽组织包裹听骨链时，需要分离砧镫关节并取出砧骨。在本组病例中去除砧骨有3例。

分泌性中耳炎时鼓岬表面黏膜往往会是充血、水肿、甚至肉芽组织覆盖的状态，导致圆窗龛难以辨别，术中仔细、小心地去除病变黏膜，并予以肾上腺素明胶海绵充分止血，寻找圆窗龛；术中无法识别圆窗龛的情况下，采取以镫骨为标志，在其下方约2 mm区域寻找，磨出圆窗龛前柱及后柱部分骨质，充分暴露圆窗膜；生理盐水反复冲洗中鼓室。等到完成植入体骨槽并固定后，奥地利MED-EL的人工耳蜗患儿以圆窗膜入路植入电极，美国AB人工耳蜗的Advantage HiRes 90K行扩大圆窗膜入路植入电极。所有病例最后以筋膜封口。术中2例伴前庭水管扩大的患者中出现井喷，待稳定后植入电极，并且筋膜封口后观察周围未见脑脊液流出。术中测试电极阻抗正常，NRT测试反应良好；术后予预防感染对症支持治疗；2例腺样体肥大的患儿同期未行腺样体切除，术后以鼻喷激素、口服孟鲁司特、服用促纤毛运动类药物对症处理。

2 结 果

本组15例患者电极均植入顺利，切口均甲级愈合。术后颞骨斜前位X片或者中耳乳突薄层CT均提示耳蜗内电极位置正常，术后1个月左右开机时无植入体裸露，电极阻抗正常，NRT测试反应良好。术后随访2～24个月，15例患儿无颅内感染、颞部皮瓣坏死、植入体暴露、无鼓膜穿孔等并发症发生。

3 讨 论

经典理论认为经耳蜗途径是中耳炎症向颅内感染的主要途径之一，所以术前要保证中耳乳突腔无活动性炎性病灶[5]，否则会发生颅内感染、装置排出和以及需要取出人工耳蜗等严重并发症[6]。对儿童患者来说，术前更应全面系统治疗中耳炎，因为术后出现脑膜炎的概率明显高于正常儿童[7]；而分泌性中耳炎是儿童的常见疾病之一，分泌性中耳炎主要的治疗方法是置入鼓膜通气管，治愈后鼓室黏膜正常状态，这样可能有助于减少术中出血，但是可能会导致永久性的鼓膜穿孔、胆脂瘤型中耳炎等风险。此外，分泌性中耳炎彻底治愈及鼓膜愈合都需要一段时间，这样会延迟耳蜗植入，更进一步可能使患儿错过了人工耳蜗植入手术的最佳年龄段，也使患儿错过了人工实施听觉康复干预的最佳时间，影响最终的言语康复效果。多数学者认为[2，5～12]伴分泌性中耳炎的一期行人工耳蜗植入是可行的、安全的，术中顺利植入电极，术后随访无分泌性中耳炎复发，听力言语能力恢复效果好，但是术中的处理方法尚不统一。

分泌性中耳炎中鼓岬黏膜肿胀、易出血，圆窗龛标示不清晰等术中会遇到的难点，Luntz M等[13]对60例伴随分泌性中耳炎儿童植入人工耳蜗研究表明，术后中耳炎复发率可高达38%，但是没有发生1例颅内并发症。作者表达了两种观点：术中的处理对预防中耳炎复发非常关键；没有证据表明炎症会通过植入电极扩散至内耳和颅内。夏瑞明等[12]认为对分泌性中耳炎，一期植入人工耳蜗的关键在于保证乳突鼓窦、上鼓室和咽鼓管三处通畅引流，并提出术中要扩大鼓窦入口并取出砧骨。赫青青[10]认为去除砧骨，可扩大后鼓峡，改善术耳上鼓室引流情况，理论上可预放术后分泌性中耳炎复发。

中耳黏膜具有引流和跨膜气体交换的两种生理功能，前者的黏膜主要集中在中下鼓室和咽鼓管周围，后者主要分布于鼓窦和乳突内。跨膜气体交换是调节中耳腔压力基本机制，咽鼓管在中耳腔的压力调节的过程中起到了释放阀的作用，而鼓峡阻塞是中耳疾病中主要的原因，会导致咽鼓管-鼓室腔与上鼓室-乳突腔之间完全或不全的通气障碍，手术中对于鼓窦入口黏膜的保留对术后维持鼓室含气腔和中耳内环境稳定至关重要[14～15]。鉴于中耳黏膜的具有跨膜交换气体的生理功能，在本组病例中，术中特别注意保留鼓窦入口处黏膜，吸尽黏稠分泌物，清除肉芽组织，在生理盐水冲洗乳突腔及耳腔中，以开放的面隐窝能否吸除鼓窦入口的液体来判断鼓峡是否通畅。后期我们使用45°的耳内镜可以更加直观的去观察鼓前峡及鼓后峡的状况，当听骨链被肉芽组织包裹，需要去除砧骨。本组病例中去除砧骨有3例，其余的12例术中发现鼓峡阻塞的原因是由于黏稠的分泌物阻塞，术中我们去除鼓膜张肌皱襞，来增加上鼓室与前鼓室的气体交流通道。考虑到术后康复影响因素较多，本组病例的数目较少，我们并没有进行有关言语康复的评估的比较。

综上所述，合并有分泌性中耳炎的病例，可以一期行人工耳蜗植入，以达到早期进行听觉恢复干预的目的。我们的经验主要是：术中扩大鼓窦入口，保护鼓窦入口的黏膜，术中根据鼓峡阻塞的情况来决定是否需要去除砧骨。本组病例术后没有发生切口感染、植入体外露、鼓膜穿孔、脑膜炎等人工耳蜗手术额常见并发症，这主要咽鼓管-鼓室腔与上鼓室-乳突腔之间的通畅有关。这一手术方式的远期效果可能需更多病例及长期密切随访。同时，也要注意对分泌性中耳炎的病因学治疗，术后也需常规应用促纤毛运动类药物。