结节性甲状腺肿的MDCT诊断价值

邹智超

结节性甲状腺肿（Nodular Goiter，NG）是指弥漫性非毒性甲状腺肿晚期甲状腺内形成单发或多发结节，是甲状腺的常见良性病变，随着健康意识的提高及医学影像技术的发展，甲状腺疾病的检出率有所上升，大约4%～7%成年人患有甲状腺结节性病变[1]。而NG与甲状腺癌、甲状腺腺瘤在临床表现及病理学上有较大的相似之处，甲状腺结节良恶性的判断对于甲状腺病变治疗方式的选择具有重要指导意义。本文主要探讨NG的各种MDCT表现，评估其在NG中诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性我院2014年11月-2016年8月经手术证实共20例NG的CT影像资料，其中男性5例，女性15例，年龄34～71岁。2例为颈部不适就诊，18例体检发现。

1.2 影像检查方法 使用Philips Brilliance 16排螺旋CT检查，扫描参数为120 kV、250 mAs，旋转速度0.5～0.75 s，准直器16×1.5 mm，螺距0.938，扫描层厚5 mm，矩阵512×512；重建层厚2 mm。扫描范围自舌骨上缘至主动脉弓。常规平扫后，对比剂为300 mgI/mL碘海醇/碘普罗胺80～100 mL，由肘前静脉或前臂静脉注入，速率2.0～3.0 mL/s，分别于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期动态扫描。扫描数据传入EBW V4.5工作站，或浙江格林蓝德信息技术有限公司的PACS工作站进行后处理分析。

2 结 果

本组NG中单结节型5例，其中左侧叶2例，右侧叶3例；多结节型13例，其中平扫不能显示结节1例；弥漫型2例。甲状腺体积增大15例，其中1例向下延伸至胸骨后纵隔内。平扫病灶密度均匀6例，密度不均匀14例（见图1），大部分测CT值40～86 HU，其中囊变12例；钙化2例（见图2）。结节边界清晰4例，边界模糊16例。增强较平扫CT值提高45～140 HU左右，病灶明显强化4例，轻度不均匀强化16例，囊变部分无强化。完整或不完整包膜8例。平扫模糊而增强后边界清晰9例。囊变中发现微结节2例。本组甲状腺病例周围脂肪间隙存在，颈动脉鞘结构清晰，无气管或颈动脉鞘侵犯及肿大淋巴结显示。

注：图1：平扫病灶密度不均；图2：右叶病灶内结节样钙化；图3：左叶病灶动脉期异常结节样强化；图4：延迟期病灶与甲状腺实质强化相仿。

3 讨 论

3.1 发病原因 碘供应相对或绝对不足，甲状腺素合成及分泌减少,继发腺垂体分泌促甲状腺素代偿性增多，导致甲状腺滤泡胶质堆聚及滤泡肥大，上皮增生，临床分为局灶单发型、多发型和弥漫型。早期常为单纯性甲状腺肿，伴随甲状腺滤泡不断增生和修复，晚期结节及纤维间隔形成，转归成NG。

3.2 甲状腺病变CT检查的意义 甲状腺病变首选超声检查，灵活、操作简单，但对超声科医生的经验依赖性强。MDCT结合强大的后处理技术，术前解剖结构清晰，定位诊断准确，对定性诊断亦很有帮助。正常甲状腺富含碘、血供丰富、有完整被膜，与周围组织形成良好的对比，CT是甲状腺病变的一种极有价值的检查手段,当患侧甲状腺发生病变，甲状腺正常组织破坏，贮碘功能降低，在原有高密度的甲状腺基础上出现低密度改变，是甲状腺病变CT影像学表现的基础。

3.3 CT影像学表现 ①NG多见于女性，本组占75%，NG的平扫表现为单侧或两侧甲状腺轮廓增大，较大的病灶可向食管后、上纵隔延伸，造成压迫症状。增大的甲状腺内有低密度结节形成，病理上表现为潴留性结节或增生性结节，可单发也可多发。②NG大多形态规则，呈圆形或类圆形改变，密度均匀或不均匀，边界大多不清，本组资料中平扫中密度均匀6例，密度不均匀14例，其中2例平扫中出现相对高密度改变，与术后病理提示NG合并慢性淋巴细胞炎相符合，边界清晰4例，边界模糊16例。③NG结节较大时，会造成周围正常甲状腺组织受压，血供减少，病灶内出现出血、坏死、囊变、纤维化和钙化，CT表现多样化，影像表现不典型。坏死、囊变见于大多数NG中，本组中共12例NG中发生囊变，且1例直径约2 mm病灶也发生了囊变，本组病例中囊变区边缘光滑锐利，壁薄，形态规则，可以是小片状、斑片状甚至或占据整个病灶，与甲状腺癌的坏死区域境界不清不一致，以此可以鉴别。2例可见斑点状、浅弧形钙化，位于病灶边缘，有报道[2]浅弧形钙化是NG特征性表现，本组与文献相符合。④NG增强后多数表现为轻度或显著不均匀强化，由于潴留性结节或增生性结节二者成分比例不同，强化程度也表现不一致，轻度不均匀强化是由于潴留性结节较多，内含胶质成分，局部微血管较少有关，而显著不均匀强化说明病灶以腺瘤样增生结节或混合结节的组织增生致密为主，甚至还包括正常甲状腺滤泡，血运丰富。本组中病灶实性部分明显强化4例，轻度不均匀强化16例，实性结节呈渐进性强化或显著强化，部分病灶随延迟扫描强化范围扩大，本组中出现1例强化方式类似肝脏血管瘤强化方式改变（见图3），且可见粗细不一分隔影，也认为是特征性改变。另外明显强化也见于甲状腺腺瘤中，但常单发，NG中腺瘤样增生有时很难与甲状腺腺瘤区别，本组中1例小结节术前提示NG或腺瘤可能，术后病理提示NG，回顾性分析该病例，发现平衡期小结节病灶呈等密度改变，与腺瘤平衡期表现低密度不一致，可作为鉴别点。⑤由于NG生长迅速，正常甲状腺组织受压，滤泡正常结构完整，周围可见包膜，本组中有8例出现完整或不完整包膜，边界清晰，特别在静脉期显示最佳，2例于延时扫描病灶强化程度与正常甲状腺相仿（见图4），包膜未显示，边界显示不清，作者发现此2例病灶直径均小于1 cm，可能与较小的病灶对周围未产生压迫症状有关。⑥平扫到增强时NG结节可由边界模糊变为清晰，是因为甲状腺毛细血管床中玻璃样变性、胆固醇结晶沉着、纤维化等成分增多，形成增强后病灶呈相对低密度改变形成的边界清晰，本组中9例出现此征象。同时，本人发现2例病灶内出现囊变中微结节强化，通常此征象也用于诊断甲状腺癌中。颈部淋巴结肿大一般不会发生在NG中，本组双侧颈总动脉鞘均未出现肿大淋巴结。

3.4 MDCT对于NG与甲状腺腺瘤、甲状腺癌鉴别诊断的价值定位 NG可伴发甲状腺癌，发病率为1.2%～17%[3]，对NG病例应仔细观察有无合并甲状腺癌可能，吕英志等[4]从病理上分析NG中部分滤泡上皮合并不同程度肿瘤样增生，甚至癌变的移行过渡，还在NG中非典型增生分布与甲状腺乳头状癌的多灶性保持一致。Arora N等[5]从基因学方面发现，NG的增生结节与RET/PTC基因重组有关。同时有学者[6]报道的一组病例中15例NG与癌灶独立存在，也证实NG与甲状腺癌可以同时出现，也可先后出现，是否可以推理出甲状腺癌是结节性甲状腺肿最后发展方向，需要进一步研究。CT除可明确诊断外，还可以了解周围组织情况，知晓肿大甲状腺对气管的压迫移位情况以及向纵隔内延伸情况，区分胸骨后甲状腺与上纵隔来源肿瘤。

总之，NG与甲状腺腺瘤、甲状腺癌在影像上存在一定的重叠征象，需要联合多征象诊断NG。MDCT结合后处理技术可以清晰、直观地显示病灶位置和周围结构情况，并能提高小病灶的检出率，为临床制定治疗方式提供重要依据，值得推广。