先天性风疹综合征合并Dandy-Walker综合征1例

岳小静，单 玲，李洪华，贾飞勇

(吉林大学第一医院 发育行为儿科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患儿，男，9个月，因“生后9个月不会竖头”入院。系第1胎第1产，母孕40周产程发动经引产，出生体重2.15 kg(小于胎龄儿)，出生史正常，母孕早期有风疹病毒感染史。父母否认近亲婚配及家族中有同类疾病史。既往史：生后7个月于我院诊断为“癫痫”，口服妥泰抗癫痫药物治疗至今无发作。

体格检查：T 36.5℃，P 115次/分，R30次/分，身长70 cm，发育落后，精神反应欠佳，粗测听力正常，手背及颈背部可见2个牛奶咖啡斑，颈背部大小约为2 cm×2 cm，手背部大小约为1 cm×1 cm。头围38 cm，前囟未闭。双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，注视、追视差，颈部无抵抗，四肢肌张力增高伴不全，Ashworth分级双上肢1级，双下肢1+级，俯卧位抬头不能，扶站双下肢不能支撑体重，双侧膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，双侧踝阵挛阳性。

辅助检查：肝功提示谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高，数值为AST180.7U/L，ALT429.2U/L；TORCH病毒抗体：风疹IgG抗体阳性，风疹病毒抗体IgM阳性；乙型肝炎、丙型肝炎、5项EB病毒抗体测定未见异常；5项EB病毒抗体测定：阴性；头部MRI提示：小脑蚓部缺如、脑室积水、脑室扩张、小脑发育不良，胼胝体发育不良；视频脑电图示：发作间期多灶性或广泛性棘慢波发放，符合高度失律，监测到醒睡各期多次孤立成串强直痉挛、强直发作；Gesell发育量表评估示各能区发育商(DQ)：大运动 24；精细运动36；适应性11；言语 32；个人-社交20(DQ>85为正常)；血尿代谢：正常。

诊治经过：入院后给予保肝、抗病毒、抗癫痫、康复等治疗，治疗2周后复查肝功转氨酶较前明显下降，抽搐控制可，运动能力未见明显进步。出院诊断：脑性瘫痪、头小畸形、Dandy-walker综合征、癫痫、先天性白内障。出院后3个月后随访复查肝功转氨酶基本正常，运动能力：可竖头，但不稳。

2 讨论

先天性风疹综合征(CRS)是新生儿宫内感染常见疾病之一，危害大，临床表现多样。风疹病毒主要通过呼吸道传播，孕妇感染后可使胎儿各类组织器官致畸，但以眼疾病、耳聋和先天性心脏病最常见，又称CRS三联征[1，2]。其中尤以眼科疾病报道最多，为最常见的畸形，主要表现为先天性白内障、青光眼、色素视网膜病变[3]。另外还可伴有小头畸形、发育迟缓、血小板减少性紫癜等。尽管目前已有风疹疫苗的普及，风疹病毒感染的发生率明显降低，但有些国家和地区并无相应的疫苗接种覆盖，如非洲、中东国家，因人群的流动和迁徙亦可造成病毒播散[4]。估计每年仍有大约11万例CRS病例在世界范围内发生[5]。

2.1 发病机制及诊断

CRS症状出现的原因可能在于病毒感染分化中的胎儿器官，造成被感染器官的发育形成受到破坏而出现畸形，病毒感染已分化的器官，导致该器官的发育过程停止或缓慢而产生畸形。目前风疹病毒感染致畸的机制尚不清楚，推测可能涉及多种因素。在CRS患儿的白细胞培养中发现染色体断裂的数目增多并且细胞有丝分裂受到抑制，细胞有丝分裂的抑制及染色体的断裂影响DNA复制，这种作用如果发生在胚胎器官形成期，将会影响细胞的繁殖，阻碍了组织器官的正常分化[6]，这是引起CRS的原因之一。另一方面是风疹病毒对对血管内皮细胞的侵害，体外培养和患儿体检均表明风疹病毒可长期存在于细胞内[7]。孕妇在不同孕期感染风疹，对胎儿产生的后果不同，怀孕12周内危险度最高[8]。该例患儿母亲在孕早期有风疹病毒感染，这符合CRS的流行病学特征。

回顾该患儿临床特点：小头，风疹病毒IgM阳性，先天性白内障，参照WHO关于先天性风疹综合征的诊断标准见表1[9]，本例符合临床确诊病例标准中的a项中1项，b项中2项，并且实验室检查风疹IgM抗体阳性，故诊断明确。

表1 WHO推荐CRS监测病例定义

2.2 CRS与Dandy-walker综合征

该患儿共行二次头部核磁均提示Dandy-walker综合征。Dandy-walker综合征是一种罕见的神经系统发育畸形，为常染色体显性遗传病，发病率约为1/30000-1/25000，系因胚胎早期发育障碍引起的后颅窝畸形。Dandy-walker综合征的MRI表现具有以下特征[10]：(1)小脑蚓部全部或部分缺如，同时可伴随小脑半球发育不良；(2)幕上常伴有不同程度梗阻性脑积水；(3)第四脑室扩张；(4)常伴有胼胝体发育不良。综上Dandy-walker综合征诊断明确。目前该病的发病机制尚不明确，目前研究认为可能与风疹或巨细胞病毒感染、化学、代谢、遗传等有关[11]。综上两者先天性风疹综合症和Dandy-walker综合征是否存在联系，试图用一元论解释，均为风疹病毒感染。

2.3 治疗与预防

先天性风疹综合征合并Dandy-walker综合征比较罕见，检索阅读文献，国内已报道的先天性风疹病例中可见神经系统畸形，但均未见Dandy-walker综合征。该病死亡率高，预后差，除通过手术矫正某些畸形外，目前尚无特殊的治疗方法，主要是对症，故疾病的预防至关重要。