精准肝切除术对原发性肝癌患者免疫功能及血清炎性因子的影响

王国良，徐贤刚，刘隽，倪平志，汤可立，黄建钊，柳严，刘延，王俊，刘江伟

(贵州省人民医院肝胆胰外科,贵州 贵阳 550002)

原发性肝癌(primary liver cancer)作为一种消化道肿瘤，其发病率较高，肝移植和肝切除是治疗肝癌的主要手段[1]。由于肝脏血流丰富，为减少肝切除术中出血，以往临床中常采用阻断全肝入肝血流阻断法(Pringle 法)。但随着肝切除术病例的增多，Pringle 法阻断全肝入肝血流后对残肝症状造成的缺血、再灌注损伤也逐渐受到临床的关注[2]。精准肝切除术(precise hepatectomy)的核心内容为术前精准评估及规划，术中精细操作，术后精良管理，能彻底去除肝肿瘤病灶，最大程度保存残肝结构功能完整，且创伤小，术后康复快[3-4]。相关文献的报道比较多，各学者的观察指标也不同，本文采用随机对照的方法研究，来探讨精准肝切除治疗对原发性肝癌患者的炎性因子、免疫功能及其远期的疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2011年8月至2013年12月原发性肝癌于贵州省人民医院肝胆胰外科行肝叶切除术的患者的临床资料，纳入标准：所选患者的术前诊断必须要符合2011版的原发性肝癌诊疗规范中相关标准[5]，术后的病理结果为肝细胞性肝癌；Child-Pugh分级均为A级；术前均未行TACE、全身化疗及靶向治疗等措施。排除标准:肝癌无法切除;合并心肺疾病；已经接受过手术或全身化疗、TACE及靶向治疗；其他部位存在肿瘤；合并严重感染者；不愿参与及随访资料不完善者。具体见表1，可见两组患者具有可比性。本次的研究报贵州省人民医院医院伦理委员会批准，所有患者在告知研究事项后均签署了知情同意书，手术的方式分为采用精准肝切除术的观察组和Pringle 法阻断快速切除的对照组每组各41例。

1.2方法

1.2.1术前评估 两组患者的术前肝功能评估及肝切除范围参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》[6]的要求。术前都给予积极保肝、抗病毒和改善凝血功能等处理。术前评估均根据肝功能的Child-Pugh 分级、吲哚氰绿15 min 滞留率(ICGR15)以及增强CT 检查并行三维重建，评估肿瘤的部位、大小、数目以及与重要血管和周围脏器的关系。观察组术前还需对肿瘤的边界进行精确计算，要求残肝的体积与标准肝的体积比大于30%；伴有肝硬化肝脏的残肝体积与标准肝的体积比大于40%[7]。由同一组医师完成两组的患者手术。

1.2.2对照组患者行Pringle 法阻断快速肝切除 气管插管全麻下，以上腹部人字形切口逐层入腹，依次切断肝圆韧带、镰状韧带、左或右肝的韧带后，用电刀在距肿瘤边缘1～2 cm 作一预切除线，使用8号红色导尿管Pringle 法阻断入肝血流，每次阻断20 min后开放5 min 再阻断，采用钳夹法、刮吸法以及电凝快速离断肝组织，对肝断面的残留血管及单管予以结扎或缝扎肝。仔细检查无胆漏及出血，肝断面予以对拢并缝合肝，放置腹腔引流管结束手术。术后予以积极止痛、抗病毒、保肝、纠正低蛋白及控制腹腔积液等治疗，预防术后肝衰竭。

1.2.3观察组行精准肝切除 全麻后逐层入腹，仔细解剖分离第一肝门，预切除侧半肝或相应肝叶的肝动脉和门静脉分支予以结扎或阻断，电刀标记半肝缺血界线；采用术中超声定位肿瘤附近的主要肝静脉支，用电刀在肝表面标记其主要走向。如半肝缺血界线不明显，则超声定位肝中静脉后再确定切除平面。如肿瘤邻近第二肝门，则充分游离第二肝门和肝右静脉根部，以备出血过多时用无损伤血管钳钳夹控制肝静脉血流[8]。随后用电刀标记断肝平面，控制中心静脉压<5 cmH2O,采用超声刀、水刀等逐步由浅及深、由前向后逐步将肝组织离断。术中注意保护肝静脉属支和主干，避免撕破致出血，对直径≤3 mm 的脉管用双极电凝直接凝固切断，对>3 mm 的管道用Kelly 钳钳夹切断后结扎或用Prolene 线缝扎。切除病肝后开放入、出肝血流，提高中心静脉压，对肝断面渗血及漏胆处用Prolene 线予以缝扎，放置腹腔引流管后结束手术。术后鼓励患者及早进食和下床活动，术后1 d开始进流食，并逐渐过渡到半流质及正常饮食。

1.3观察指标

1.3.1免疫功能 采集患者术前、术后3 d的空腹静脉血4 mL，3 000 r·min-1离心10 min(离心半径3 cm)取血清待检。采用北京东迅天地医疗仪器有限公司BD FACSCalibur流式细胞仪测定两组患者CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞亚群和NK细胞水平。

1.3.2炎性因子 术前、术后3 d，同样取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)含量，检测方法：酶联免疫吸附法，于北京晶美生物工程有限公司购买所用试剂。

1.3.3并发症 两组患者均持续随访1年，随访期间无脱落、失访病例，统计分析胸腔积液胸腔感染、腹腔感染、肝功能衰竭、肺部感染、胆漏、术后出血、术后死亡等。

2 结果

2.1一般资料两组患者的年龄、性别、类型以及切除部位等资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。如表1。

2.2免疫功能术前1 d，两组患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组均明显降低，观察组的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于对照组(P<0.05,P<0.001)，见表2。

表2 两组手术前后T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较

注：两组术后与术前1 d比较，t=9.100,4.512,13.645,13.917,9.391,19.830,aP<0.001；术后3 d观察组与对照组比较，t=4.275,4.055,5.149,bP<0.001

2.3血清炎性因子术前1 d，患者两组的血清TNF-α、CRP、IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清炎性因子均明显升高，观察组血清TNF-α等炎性因子含量明显低于对照组(P<0.05,P<0.001)，见表3。

表3 两组手术前后血清炎性因子含量比较

注：两组术后3 d与术前1 d比较，t=7.912,10.484,9.141,13.809,16.576,14.472,aP<0.001；术后3 d观察组与对照组比较，t=7.461,6.528,4.948,bP<0.001

2.4并发症随访1年，两组均无1例死亡事件。观察组胸腔积液胸腔感染、腹腔感染、肺部感染、肝功能衰竭、胆漏、术后出血发生率均较对照组明显降低(P<0.05,P<0.001)。见表4。

表4 两组术后并发症比较/例(%)

3 讨论

在我国肝叶切除术是肝脏外科最常见的手术之一[9]。在传统肝切除手术中，主要依据肝功能Child-Pugh分级、ICGR15以及肝脏CT等手段进行术前评估，且术中切肝与医生的临床经验关系密切，准确性不高。手术时，一般会采用Pringle法阻断第一肝门的血流，该法运用不当会造成保留侧的肝脏发生缺血-再灌注损伤、肠源性内毒素血症等并发症，从而影响患者的预后[10]。作为全新的技术体系和外科理念，精准肝切除通过综合应用整套的现代科学理论和技术，在肝切除手术中实现彻底清除病灶、创伤侵袭最小、肝脏保护力度最大和康复效果最佳[11]。精准肝切除要求术前进行准确的评估、术中进行准确的定位。在手术过程中，使用选择阻断入肝血流的方式，以缺血界线及肝静脉主支为参照平面，确定肝离断平面，手术出血量大大减少，同时实现了对肝内Glisson系统、血管和残肝结构的有力保护[12]。

肝切除术会对患者产生较为严重的应激反应，直接影响其免疫功能。而患者的免疫功能下降则影响着术后的康复情况。T淋巴细胞和NK细胞是调节机体免疫功能的重要细胞群，参与了初次免疫、再次免疫和抗原提呈过程[13]。精准肝切除术最大程度的降低了手术对患者带来的创伤，术中出血少，组织损伤小，患者的应激反应轻，免疫功能受影响程度相应较小。本试验研究结果显示：术前1 d，两组患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比较无统计学差异(P>0.05)；术后3d，两组均明显降低，观察组的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于对照组(P<0.05,P<0.001)，由此推测精准肝切除有助于保护患者免疫功能。有研究[14]通过对90例原发性肝癌切除术患者的随机对照研究中，报道精准肝切除术的对照组血清中CD44、CD90等免疫分子含量明显低于对照组，认为精准肝切除术有助于部分保护患者免疫功能，这与我们所得结论观点一致。

TNF-α和IL-6是机体免疫细胞产生的细胞因子，对免疫反应和炎症应激状态有调控作用。CRP是炎性反应的重要指示因子，对机体已经产生的炎症水平有放大的作用。血清炎症细胞因子水平的升高可诱导炎性反应的进一步激化，蛋白溶解酶的大量释放，对局部和整个机体均造成损伤[15]。手术打击、术中出血量、以及手术时间长短以及肝脏缺血再灌注损伤等会使患者产生不同程度的炎性反应[16]，本研究中，术后3 d时，观察组血清TNF-α、CRP、IL-6含量均明显低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[17-18]，精准肝切除术对机体的刺激相对较轻，组织破坏程度较小，局部炎性反应轻，不会刺激血清细胞因子水平的大幅度升高。提示精准肝切除术有助于缓解原发性肝癌围手术期血清炎症症状，这也可以从两组术后感染等并发症比较中得到证实。

本研究表明，精准肝切除术对原发性肝癌患者的机体免疫功能有保护作用，可以缓解患者的术后炎性反应以及减少患者的术后并发症的发生。本研究的局限性在于样本的数量相对较少且样本对象来源于同一家医院，并且缺乏对远期疗效的比较研究，可能对所得结论的准确性有一定影响，有待今后通过扩大样本展开前瞻性的研究去进行求证。