D-二聚体联合二氧化碳分压检测在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的诊断价值

来焱，杨瑞青

(安徽医科大学阜阳临床学院呼吸内科，安徽 阜阳 236000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为呼吸系统中的常见病，严重威胁人体健康。国内研究[1]发现，随着大气污染和人口老龄化的加剧，COPD的死亡率逐年上升。近年来国内外研究发现COPD患者常处在血栓前高凝状态，增加血浆内微小血栓形成可能[2]，故COPD患者易形成肺栓塞(PE)，且PE起病症状与COPD急性发作有相似之处，临床中不易判断，国内外相关研究尚少。本研究探讨血浆D-二聚体及二氧化碳分压水平对COPD合并PE的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年10月至2017年4月期间安徽医科大学阜阳临床学院收治确诊的COPD患者228例设为COPD组，其中男156例，女72例，年龄范围52～89岁，年龄(71.02±8.10)岁，同时期收治确诊的COPD合并PE患者30例设为COPD并PE组，其中男18例，女12例；年龄范围56～88岁，年龄(70.80±9.97)岁，各组间患者年龄及性别差异无统计学意义(P<0.05)；在研究之前，所有患者及其家属都了解研究过程和可能的风险，并签署同意书。COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017标准[3]，PE检查经螺旋CT肺动脉造影证实，Wells评分详见其评分标准，排除肿瘤、近两个月内外伤、骨折疾病。本研究经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂肺功能检查为住院期间采用我院肺功能仪器检测肺功能，采用日本希森美康公司CA5100全自动凝血分析仪检测凝血功能，采用罗氏Cobas b 221血气分析仪检测血气分析，采用西门子SOMATOM Definition AS+128层4D螺旋CT，采用美国GE-LOGIQ-E9彩超机，采用Mindray BC-5390，血液细胞分析仪。

1.3方法所有患者入院前均确定有COPD病史，入院后24 h内采集病史、体格检查，收集血常规、血气分析、凝血功能、心脏彩超及双下肢深静脉彩超检查及Wells评分(2分法)结果，并对所有258例患者均行肺动脉CT血管造影技术(CTPA)检查，最终确诊30例患者发生PE。

2 结果

2.1单因素分析—各种指标比较DD、FIB、PaCO2水平在两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素分析——logistic回归以COPD患者是否发生PE为因变量(是=0，否=1)，以向前-条件(forward-conditional)逐步回归法，以选入界值p≤0.05、剔除值p≥0.10为标准筛选有意义的变量，后按上述标准选取FEV1%、PaO2、PaCO2、DD、FIB为自变量以年龄、吸烟指数、WBC、中性比、FEV1%、PaO2、PaCO2、APTT、PT、TT、DD、FIB等因素为自变量，采用多因素logistic回归分析后，结果显示DD升高及PaCO2降低是COPD患者发生PE的独立危险因素(P<0.001),见表2。

表2 COPD合并PE 30例多因素logistic回归分析结果

2.3两种方法在COPD合并PE患者中的阳性率比较比较确诊的COPD合并PE患者中采用方法A[Wells评分(2分法)>4分]与方法B[DD升高(>0.5 mg·L-1)联合二氧化碳分压降低(35

3 讨论

COPD是指以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，临床上肺功能检查对确定气流受限有重要意义[3]。研究表明接近30%的COPD急性加重原因不明，其中相当一部分可能与合并PE有关[4]。COPD患者机体常处在缺氧状态，进而造成体内血液成分及动力学改变，引起机体高凝状态，增加机体小血栓的形成可能及并发PE概率。有研究标明，COPD患者发生PE及其他血栓栓塞事件的概率是非COPD患者的两倍[5]。临床发现PE患者与COPD急性加重患者症状相似，缺乏特征性表现，增加了首诊医师确诊COPD患者并发PE的难度，延误患者的诊治，影响患者的预后。

表3 两种方法在COPD合并PE患者中的阳性率比较/例

注：方法A与B诊断的阳性率(96.67%比80.00%)比较，配对四格表χ2=3.200，P=0.074

本研究通过对COPD患者常规各项检查的主要指标比较单纯COPD患者组与COPD合并PE患者组的差异发现，两组间DD、FIB明显升高，PaCO2明显降低(P<0.05)。进一步进行logistic回归分析后提示，COPD患者合并PE的危险因素分别为DD和PaCO2(P<0.001)。DD为交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，检验结果阳性可对血栓形成的诊断具有一定意义，COPD合并PE患者较单纯COPD患者体内DD显著升高，说明机体存在高凝状态及纤溶亢进更加严重。造成这种现象的原因可能包括长期缺氧，血液成分及动力学改变，内皮细胞的损伤，高碳酸血症和肺内结构慢性炎性改变使肺动脉高压逐渐形成[6]，使得COPD患者的血液黏度和凝结程度增高[7]，促进了肺内细小动脉血栓的形成[8]，这与目前国内研究一致。和单纯COPD患者限制性肺通气功能障碍引起二氧化碳潴留不同，合并PE的COPD患者通常因为过度通气导致二氧化碳过度排出。Tillie-Leblond等[9]对197例“原因不明的”COPD急性加重患者研究发现PaCO2降低5 mmHg或者更多提示发生血栓栓塞事件，与本次研究所得结果一致。单纯COPD患者和合并PE患者均会出现低氧血症，且差异无统计学意义。

Wells评分是最广泛的PE预测量表，已被美国内科医师学院和美国家庭医师学会作为预测APE可能性的评估方法，Wells评分越高存在APE的风险就越大[10]，与单纯PE患者不同，COPD患者多为老年人群，且易合并生理及病理疾病，如痴呆、听力下降、理解表达能力减退等，对此类患者预测是否合并PE，Wells评分需要更多时间完成，因此实验室检测DD及PaCO2水平的准确、简易、快速等优势，为临床医师提供的方便。本研究根据配对四格表的χ2检验结果提示，采用Wells评分(2分法)>4分的阳性率与DD升高(>0.5 mg·L-1)联合PaCO2降低(<35 mmHg)检出COPD患者合并PE的阳性率相同，因此采用DD升高联合PaCO2降低预测COPD患者PE的发生具有一定意义。

总之，COPD患者血液处于高凝状态，当DD明显升高及PaCO2明显下降的同时，提示患者可能合并PE，需要临床接诊医师高度重视，必要时可行CTPA确诊，因此，采用DD升高联合PaCO2降低预测COPD合并PE具有一定的临床意义。