医疗安全不良事件的原因分析与管理对策

陈少雄 郑秀慧

[摘要] 目的 探讨我院发生医疗安全不良事件的原因，以提高医院的医疗安全与质量。 方法 对我院2013年1月～2014年12月发生的医疗安全不良事件进行回顾性分析，重点对不良事件发生科室、发生类型、严重程度进行分析。 结果 医疗安全不良事件主要发生在外科，发生类型主要是药物事件，严重程度主要以Ⅱ级事件（不良后果事件）上报例数居多。 结论 通过分析医疗安全不良事件发生的原因，制定相应医疗安全管理措施，及时遏制医疗安全不良事件发生。

[关键词] 医疗安全不良事件；医疗安全管理；原因；对策

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）15-0143-03

Cause analysis and management countermeasures of medical safety adverse events

CHEN Shaoxiong ZHENG Xiuhui

Department of Medical Administration， Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China

[Abstract] Objective To explore the causes of medical safety adverse events in our hospital in order to improve the hospital's medical safety and quality. Methods The medical safety adverse events occurred in our hospital from 2013 to 2014 were retrospectively analyzed， focusing on the analysis of the department， type and severity of adverse events. Results Medical safety adverse events mainly occurred in surgery. The main types of medical safety incidents were drug incidents， and the severity was mostly reported by Class Ⅱ incidents（adverse event events）. Conclusion By analyzing the causes of adverse medical safety incidents， relevant medical safety management measures are formulated to timely contain medical safety adverse events.

[Key words] Medical safety adverse events； Medical safety management； Reasons； Countermeasures

医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。国外研究发现，每年约44 000～98 000人死于医疗差错，因不良事件引起的患者损害间接损失达276亿美元[2]，因此保障患者安全，减少不良事件的发生是患者的基本需求，亦是衡量医院管理水平的重要标志[3]。通过对本院2013年1 月～2014 年12 月院内直报系统上报的医疗安全不良事件进行回顾性分析，分析医疗安全不良事件发生的原因，探讨减少医疗安全不良事件发生的对策，进而降低医疗安全不良事件的发生率，保障患者安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2014年12月院內直报系统共收集401例医疗安全不良事件，其中2013年105例，2014年296例。……