应用RASER技术治疗右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变一例

薛亚军，王伟民，缪国斌，张鸥，周杰，耿雨，翟彦龙，张萍

1 临床资料

患者女性，57岁。因“阵发性心前区疼痛4年，加重1周”于2017-10-17入院。患者4年前因前壁心肌梗死在当地医院先后于左前降支（LAD）近段置入支架1枚，右冠状动脉（RCA）置入支架3枚。术后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。1周前患者再次出现心前区疼痛等症状，为进一步诊治转入我院。既往有糖尿病史21年，高脂血症病史4年。入院第二天复查冠状动脉造影示：RCA近段、中段可见支架影，第二转折处可见支架断裂影像且支架内完全闭塞；LAD原支架通畅，左回旋支（LCX）中段狭窄50%～60%。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架置入术后，陈旧性前壁心肌梗死；2型糖尿病；混合型高脂血症。考虑患者RCA支架内再狭窄且合并支架断裂，如拟开通RCA，可考虑利用准分子激光冠状动脉内斑块消蚀术（ELCA），在开通支架内闭塞血管上游通道的基础上，再通过旋磨导丝（Rota Wire）进一步完成原支架内冠状动脉旋磨术（RA），最终实现球囊扩张及支架置入。经过以上充分术前讨论与准备，为该患者进行了RCA介入治疗：选择6F AL1.0指引导管，首先尝试应用Field XT导丝在微导管支撑下难以通过RCA中段闭塞点，随后换用GAIA2导丝通过闭塞病变（图1A），但微导管不能通过闭塞病变处（图1B），随即应用1.4 mm Spectranetics准分子激光导管，采用能量45 mJ/mm2、频率40 Hz消蚀支架内闭塞病变处3次（图1C），顺利交换Rota Wire至RCA远端，应用RotaLink1.25 mm Burr（170 000转/min）完成旋磨5次（图1D），球囊扩张后，顺利于病变处置入2.75 mm×24 mm药物洗脱支架（图1E、1F），血管内超声（IVUS）检查提示支架贴壁良好（图1G、1H）。术后3天患者康复出院。

图1 患者右冠状动脉介入治疗过程

2 讨论

近年来，新一代ELCA用于支架内再狭窄的治疗，可清除支架内增生的内膜组织，在消蚀病变的同时拓宽了通道，使球囊更易于通过病变，有助于提高手术成功率，有可能降低复发率，并在临床应用中得到验证。对于有些慢性闭塞病变（CTO），包括支架内再狭窄后闭塞病变，往往导丝通过病变，但球囊或支架却无法通过，此时，使用ELCA有效结合RA可提供更为安全有效的辅助治疗。ELCA的关键优势在于替代经皮腔内斑块旋切术干预后，可交换标准的0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的导丝，很多存在钙化需要旋磨的病变主要限制不能应用专用RotaWire通过病变，ELCA可以创建一个上游渠道允许RotaWire通过的通道并完成进一步手术治疗，此类ELCA结合RA的技术方法也被称为RASER技术。RASER技术在我院这例特殊冠状动脉病变患者的成功应用，拓展了ELCA适应证，适合于日益增加复杂性冠状动脉介入手术，这项技术可以短时间内培训得以掌握。随着病例数据的增加，手术经验的积累，RASER这一技术的应用可以使那些难以使用常规冠状动脉介入手术进行治疗的患者受益。