心房颤动射频消融术后食管心包瘘一例

李田，任长杰，苗俊东

1 临床资料

患者男性，59岁，因阵发性心房颤动于2017-11-09于我院行经导管射频消融术，2017-11-19因“剑突下疼痛10天”再次入院治疗。患者行经导管射频消融术后开始出现阵发性剑突下疼痛感，无明显胸闷、憋喘等不适，于当地医院给予保护胃黏膜等治疗，症状稍有好转，3天前再次出现剑突下疼痛，伴有发热，体温达38℃。

入院查体：体温38.5℃，心率92次/min，血压：118/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心音低钝，遥远，心律规整，各瓣膜听诊区未及杂音。

入院实验室检查：血浆降钙素原水平：49.8 ng/ml（正常范围 0～0.05 ng/ml）；白细胞计数：24.79×109/L，中性粒细胞计数：22.31×109/L。急查胸腹部计算机断层摄影术（CT）提示：心包积气、积液（图1）。床旁超声心动图检查提示：心包积液（积液最深处约0.8 cm）。

图1 患者入院时胸部计算机断层摄影结果提示心包积气和积液

治疗过程：给予心包穿刺引流，抽出10 ml气体及100 ml脓性浑浊液体，考虑化脓性心包炎，反复生理盐水冲洗后注入适量甲硝唑及头孢曲松抗感染治疗；并禁饮食、给予静脉美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。考虑患者近期行经导管射频消融术，不排除手术并发症导致食管损伤引起化脓性心包炎。为证实感染源，予以行食管碘油造影检查，在行食管拍片时患者突然晕厥，返回病房时血氧饱和度降至60%，心率升至150次/min，给予气管插管后转入心脏重症监护病房治疗。床旁双下肢静脉彩超检查未见明显血栓，床旁超声心动图检查提示肺动脉压不高，基本排除肺动脉栓塞。呼吸机辅助通气后乳头平面以上胸壁及颈部可触及广泛皮下气肿，床旁X线胸片提示心影扩大，双侧气胸，以左侧为主。胸腔引流出大量气体及少量黄色脓液。患者血压持续下降，持续多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持血压，患者昏迷状态，双侧瞳孔散大、固定，血压测不出，心率降至0，宣告死亡。后患者尸检证实为食管心包瘘，导致脓毒血症，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

2 讨论

该患者近期行心房颤动经导管射频消融术，以剑突下疼痛入院，入院时感染症状明显，胸腹部CT提示心包积气积脓，考虑患者有心包气体且来源于食管的可能性最大，在行食管碘造影时患者晕厥，经积极抢救无效后死亡。

心房颤动射经导管频消融有发生食管心房瘘的可能，但患者心包穿刺未见血性积液，且无呕血情况，故不符合食管心房瘘特点。患者术前曾行经食管超声心动图检查，这一检查也有损伤食管的可能性，但报道极为罕见，且患者行超声心动图检查后未出现明显不适感，故不考虑经食管超声心动图检查引起的食管损伤。患者出现昏迷后，呼吸机辅助通气后出现皮肤气肿，怀疑纵膈受侵袭。后经尸检证实为食管心包瘘。

国内关于食管心包瘘的报道极为罕见，主要考虑为患者行经导管射频消融术时，消融大头损伤食管，其后感染加重引起破溃侵及心包所致。虽经积极抢救，我们仍然未能挽救患者生命。因此，临床医生在行经导管射频消融手术的过程中要注意避免损伤食管，一旦患者术后出现发热、感染征象时，要考虑有食管心包瘘的可能，及早处理。