提高手术安全核查规范执行率

——郭 玮 司炳祥 任帮玲 李 爽 杨 月

1 主题选定

以评价法对4个备选主题进行评价，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面进行5、3、1打分，得分最高的“提高手术安全核查完整执行率”被选定为本期活动主题。

名词定义：手术安全核查完整执行即由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等进行核查[1]，当1例核查中出现一项或多项核查问题，视为此例手术安全核查未完整执行。

衡量指标：手术安全核查完整执行率=单位时间内完整执行手术安全核查例数÷单位时间内查检手术安全核查总例数×100%。

选题背景：执行手术安全核查的最终目标是确保每位患者得到恰当的手术治疗。世界卫生组织推出了包含19个检查项目的手术安全清单[2]，但高临床使用率(97%)背后是低全程覆盖率(62%)[3]。美国医疗机构联合评审委员会2006年的统计报告显示，严重医疗事件中错误的手术部位居第2位，占严重医疗事件的13%[4]。辽宁省人民医院由于手术医师和麻醉医师对手术安全核查认同度低，以及医护人员执行依从性差等因素影响，导致手术安全核查执行率较低，亟需改进。

表1 手术安全核查完整执行查检表

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前手术安全核查流程

3.2 现状查检

设计“手术安全核查完整执行查检表”(表1)，于2016年7月18日-8月5日查检300例手术安全核查执行情况。共收集300例手术安全核查样本，手术安全核查完整执行61例，完整执行率为20.33%。在239例未完整执行手术安全核查的病例中，共发生320项问题。其中，手术部位标识不正确(44.38%)、表单未完整填写(22.81%)、手术三方未同时核查(14.06%)共计发生260项，累计百分比达81.25%，依据80/20法则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值设定：在2016年12月1日前将手术安全核查完整执行率由20.33%提高至80%。

设定理由：经计算，圈能力为82.22%。依据公式，目标值=现状值+(1-现状值)×改善重点×圈能力=20.33%+79.67% × 81.25% × 82.22%=73.55%。同时，查阅文献[5-6]，国内手术安全核查完整执行率为73.81%～82.35%。考虑到手术安全核查的重要性，且圈能力较高，为了实现更高目标，确定本期活动目标值为80%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

5.2 要因分析

圈员以评价法按5-3-1打分，共9人，总分45分，根据80/20法则，≥36分为要因。

选定“手术部位标识不正确”的要因有：核查人不明确，不同颜色易被擦去，标识制度不规范，无团队共同核查，铺无菌单后无法暴露标识，标识形状各异，部分手术部位无法画标识。

选定“表单未完整填写”的要因有：未理解核查内容，项目不核查只填写，表单设计不合理，提前填写并签名，三方不同时间签名。

选定“手术三方未同时核查”的要因有：进入术间时间晚，未掌握正确实施核查时机，安全核查项目不全，签名时间无要求，未核查提前签字，无团队核查。

5.3 真因验证

遵循“三现”原则，结合圈选要因分别制定真因验证表，于2016年9月1日-9月7日核查样本50例。

图2 手术部位标识不正确原因分析

图3 表单未完整填写原因分析

图4 手术三方未同时核查原因分析

数据分析表明：标识制度不规范、无团队共同核查、标识形状各异3者累计百分比为81.43%，为“手术部位标识不正确”的真因；表单设计不合理、三方不同时间签名两者累计百分比为83.63%，为“表单未完整填写”的真因；无团队核查、未掌握正确实施核查时机两者累计百分比为81.52%，为“手术三方未同时核查”的真因。

6 对策拟定

全体圈员召开头脑风暴会议，针对上述真因，从可行性、经济性、效益性3方面进行评价，根据80/20法则，最终选定12个对策，见表2。将12个对策归纳总结，整合为3大对策群组予以实施。

7 对策实施与检讨

对策一：修订手术标识制度

改善前：(1)手术标识不正确；(2)手术标识形状各异，画法不一，位置不确定。

对策实施：(1)修订手术标识制度，上报医务处审批通过。内容包括：所有手术部位均进行标识，无法直接进行皮肤标识的在核查表手术部位标识图示中清晰标注；在患者送至手术室前完成部位标识；标识由手术医生在患者/家属参与下完成；在体表手术部位邻近位置使用医用记号笔划直径为1cm～2cm的空心圆标识，要求准确、清晰，且铺完手术巾后仍然可视；外伤、患处包扎或外固定后，统一标记于包扎物上方2cm～3cm处；眼部手术、口腔或经口腔手术、鼻腔或经鼻手术、外耳道或经外耳道手术在手术侧邻近部位标识；标记用医用记号笔颜色为黑色，只能用于作为手术标记，不得它用，放于各病区指定地点；住院患者送出病区前由护士核查手术部位有无标识及准确性，手术室护士发现无手术标识或未在核查表手术部位标识图示中标明的应告知病区医务人员，标记后将患者接入手术场所等。(2)要求各临床科室和手术室按照制度执行，并落实手术科室手术标识规范培训。

效果确认：2016年8月29日-9月16日查检220例手术标识，29例标识不正确，手术标识错误率由44.38%降低至13.18%。

对策二：设计新的手术安全核查表

改善前：(1)手术安全核查表填写不完整；(2)手术安全核查表签字方式不正确，未按步骤填写；(3)手术安全核查项目存在不足。

表2 对策拟定

对策实施：(1)重新设计手术安全核查表，上报医务处审批通过。(2)添加核查项目。(3)在Sign-In、Time-Out、Sign-Out阶段由手术三方共同签字，并记录核查时间。(4)Time-Out为手术小组代表签字。(5)培训核查表内容及实施要求，使用新版手术安全核查表并要求规范填写。

效果确认：2016年9月19日-10月7日查检213例手术安全核查表，15例核查表填写不正确，手术安全核查表填写错误率由22.81%降低至7.04%。

对策三：修订手术安全核查制度及流程

改善前：(1)手术三方未理解安全核查核心理念，参与手术人员未意识到手术安全核查重要性；(2)手术三方安全核查不规范，执行不到位；(3)缺乏部门质控及监督管理；(4)缺乏手术安全核查培训。

对策实施：(1)组织医务处、护理部、JCI办公室、手术室、麻醉科共同商讨，细化手术安全核查制度。(2)修订手术安全核查流程，明确核查时间点及人员资质、记录、签字等要求。(3)修订并完善手术、介入及有创操作安全核查制度，要求三方三个时间段分别签字。(4)各部门联合拍摄手术安全核查规范化执行视频短片，对手术室护士、麻醉医生、手术医生进行培训，由护士长加强督查。(5)制作Time Out警示，提醒执行。(6)医务处、护理部、质控办每周现场督导手术安全核查执行情况。

效果确认：2016年10月10日-11月4日查检298例手术三方安全核查情况，12例手术三方未同时核查，手术三方未同时核查发生率由14.06%降低至4.03%。

8 效果确认

(1)有形成果。2016年11月7日-11月30日收集300例手术安全核查样本，手术安全核查完整执行263例，完整执行率为87.67%。目标达成率为112.85%，进步率为331.23%。

(2)无形成果。经过本次活动，圈员在解决问题能力、团队精神、责任心、自信心、个人表达能力、创造性思维、QCC手法运用等方面均有明显提升，尤其是在QCC手法运用方面。

表3 活动检讨与改进

图5 新版手术安全核查流程

9 标准化

共形成4份标准化作业书，分别是：(1)新版手术安全核查流程(图5)；(2)手术、介入及有创操作部位标识制度；(3)手术、介入及有创操作安全核查制度；(4)新版手术安全核查表。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

下一期活动主题：提高手术安全核查正确执行率。