商业保险公司保险反欺诈问题研究

王奥

【摘 要】 保险欺诈犹如保险市场机体上的毒瘤，时刻伤害着现代保险业的健康发展。保险欺诈增加了保险市场的交易成本，阻隔了保险交易双方彼此的信任，还对人民的生命和财产安全构成巨大的威胁。本文在此背景下针对商业保险公司保险反欺诈问题展开研究。

【关键词】 保险 欺诈 反欺诈

一、引言

当前，不但在我国，在世界范围内，保险欺诈也可算作是一个亟待关注和解决的问题。保险欺诈的危害是显而易见的，不管在任何国家，发生保险行业的欺诈行为均会对各方面造成很恶劣的影响，一方面使保险公司蒙受较大的商业损失和信誉损失，另一方面也对社会的良性发展台式造成损坏。尤为关键的是，保险欺诈如果愈演愈烈，必将对保险业本身带来的良性平稳发展带来严重的威胁。 在世界各国，保险业由于欺诈赔付事件，都在遭受着严重的损失。保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。保险欺诈是客观存在的，虽为少数，但一旦得逞必然会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性和公平互助性，损害保险公司的整体利益和社会声誉，影响保险的社会功效，背离创办保险的宗旨。因此，防范保险欺诈是国际保险界应共同研究的主题，我们有必要在分析其原因之后，对保险欺诈的具体表现加以分类剖析。

二、保险欺诈概述

国际上一般将保险欺诈称为保险犯罪。严格意义上说，保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈的主体。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务，并利用拟订保险条款和保险费率的机会，或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的，均属保险人欺诈。2012年中国保监会颁发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，将保险欺诈定义为：利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗、非法经营、保险合同诈骗等三大类。该定义概括和列举了近年来较为突出的保险欺诈风险点，也是我们打击保险欺诈的重点，包含俗称的“三假”案件，即假机构、假保单、假赔案等。

2014年5月，中国保险行业协会发布了2003年以来十起反保险欺诈典型案例，并宣布将于9月份成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。据中保协消息，随着我国保险业的发展，保险欺诈案件呈逐年上升之势，保险欺诈呈现团伙化、专业化和职业化等特征，反欺诈形势日益严峻。我国保险监管部门和各保险公司，采取了一系列措施以有效控制保险欺诈的发生。政府通过出台了相关法律法规，或者政策文件，以期有效规范行业市场。2012 年提出《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》、《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》、《关于进一步规范保险中介市场准入的通知》、《关于建立分类监管评价结果通报制度的通知》、《关于加强和改进保险机构投资管理能力建设的有关事项通知》。另外，针对当前严峻的保险欺诈情况，保监会在多种场合表示，将严厉打击车险领域欺诈行为，探索建立行业内黑名单共享制度。

三、商业保险公司保险反欺诈的思考

保险欺诈骗赔不仅提高了保险公司的赔付率，而且增加了经营风险，影响了保险公司厘定费率的科学性，给社会造成了不安定因素。要预防和杜绝骗赔案件的发生，保险公司就必须树立重核赔更重核保的思想，强化核保核赔的管理机制，完善和理顺各个理赔环节，把事后调查变为事前预防，联合公安、司法部门建立联合行动机制，加大对骗赔案件的处理力度。

（一）组建反保险欺诈行业组织

保险公司应该建立建立公司内部反欺诈队伍，严格履行事前预防和事后查处工作职能。建立严格的工作流程尤其是核保、核赔流程，并严格遵照执行，从制度上封堵欺诈漏洞。借鉴美国设立的反保险欺诈联盟以及台湾地区的财团法人保险犯罪防治中心等非营利性反保险欺诈组织的经验，建立行业性的反保险欺诈行业组织，协助监管机关，协调行业力量。积极寻求社会帮助，开通举报热线。

（二）设立信息平台，完善保险反欺诈举报制度

保险公司应该对欺诈案例进行认真分析，从中提取有用的欺诈标识字段，建立保险欺诈案例数据库。这些数据信息应该为所有保险公司共享。保险公司应该积极优化保险欺诈识别软件或模型，提高风险识别率。保险公司应该增加具备反欺诈研究分析的人才，这些人员要具备人力资源、数据挖掘技术、保险外部顾问、统计分析技术和监测系统等方面的知识和能力，能够利用计算机软件、预设变量、统计学、数学分析技术和地理数据绘图等方法建立自动识别模型，以在保险公司制定赔偿决策和反欺诈方面发挥作用。各家保险公司采取联合行动，尤其是在各保险公司之间建立信息交换网络。有必要将欺诈参与者的事迹，纳入国家征信体系。这将使不诚信者面临信用危机，除了在保险行业面临巨大成本，在信贷、生活各方面将受到“考验”，从而使参与者不敢欺詐。

【参考文献】

[1] 李涛.新形势下商业保险公司反欺诈对策研究.商业经济，2014（10）

[2] 杨军.反保险欺诈之对策与机制研究.湖北经济学院学报（人文社会科学版）.2018（5）

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[5] 刘资媛.浅析保险公司反欺诈骗赔对策分析.赤子，2014（11）

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[8] 向丽君.浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策.中小企业管理与科技（中旬刊），2014（7）

课题：吉林省保险学会2018年度课题“吉林省商业保险公司保险反欺诈机制研究”，编号：JLBX2018010