经皮胫神经电刺激联合心理干预治疗难治性CP/CPPS的临床研究*

张 杰 潘永军 黄 捷 张 雄 陈 雄

重庆市第九人民医院泌尿外科（重庆 400700）

前列腺炎是成年男性的常见病，在西方国家成年男性中的患病率大约14.2%，我国的患病率约8.4%。慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征（CP/CPPS）是临床最常见的前列腺炎类型，约占慢性前列腺炎的90% 以上[1]。CP/CPPS患者病程往往迁延复发，临床上很难一次性彻底治愈，没有标准的治疗方案，令医生和患者都很头疼。临床发现许多患者往往在多家医院奔走诊治，反复应用了多种药物治疗，但病情仍然迁延不愈，成为临床上的难治性CP/CPPS。因此，临床上迫切需要寻找新的治疗方法来为难治性CP/CPPS患者提供可选择的治疗方案。我科于2016年8月到2017年9月对难治性CP/CPPS患者尝试应用经皮胫神经电刺激（PTNS）联合心理干预进行治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

资料和方法

一、研究对象

选择2016年8月到2017年9月在重庆市第九人民医院泌尿外科就诊的难治性CP/CPPS患者作为研究对象，根据诊断标准、纳入标准及排除标准，入选研究对象80例。患者的年龄为20～49岁，平均36.4岁，病程为6～35月，平均24.6个月。所有对象均是自愿参加本研究，签署了知情同意书，并通过了重庆市第九人民医院医学伦理委员会的审查。

二、诊断标准

参照2014年版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》制定的CP/CPPS诊断标准[1]：主要表现为长期、反复的盆底区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，前列腺液、前列腺按摩后尿液培养均阴性。

三、纳入标准

（1）男性患者，符合上述CP/CPPS的诊断标准，且伴有不同程度的性功能障碍[国际勃起功能指数评分（IIEF-5）≤21分]及精神心理问题[焦虑自评量表（SAS≥50分）]。（2）年龄在18～50岁之间。（3）[美国国立研究院慢性前列腺炎症状评分（NIHCPSI）总评分≥10分]。（4）临床症状大于6个月，曾使用一线常规药物治疗主要包括抗生素、α-受体阻滞剂、抗炎药、植物疗法等治疗大于3个月，无明显疗效。（5）近1个月未用其他治疗方法，未服用治疗性功能障碍的药物。

四、排除标准

（1）尿道炎、膀胱结石、膀胱炎、良性前列腺增生、泌尿系肿瘤、神经源性膀胱以及直肠肛周等疾病；（2）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病；（3）过敏体质者；（4）留置心脏起搏器者。

五、治疗方法

将难治性CP/CPPS患者80例随机分为治疗组和对照组，每组各40例，治疗组采用经皮胫神经电刺激联合心理干预进行治疗，对照组采取心理干预进行治疗。8周后评定疗效，最终75例患者完成了整个临床研究（治疗组38例，对照组37例）。

1. 经皮胫神经电刺激治疗 采用华佗牌SDZ-Ⅱ电刺激治疗仪（中国江苏苏州医疗设备生产有限公司生产），两个直径5cm的皮肤粘贴电极片分别放置于内踝上、内侧胫骨边缘后。两个电极连接电刺激治疗仪，取疏密波，频率为20Hz，强度以病人能耐受为度，每次通电30min，每日1次，每周治疗5次，共治疗8周。

2. 心理干预治疗 （1）建立信任：耐心倾听患者主诉，取得信任，建立良好医患关系。（2）认知干预：许多患者误认为CP/CPPS是性传播疾病，心理压力非常大，我们应纠正患者错误观念。（3）心理疏导：根据患者生活、知识文化背景，有针对性地进行心理疏导和情感支持，树立战胜疾病信心。（4）家庭情感干预：对患者家属特别是配偶进行家庭支持知识的教育，让家属多给患者生活及情感支持。（5）行为干预：了解患者生活习惯，及时纠正不良生活行为，建立健康生活方式。（6）放松训练：通过呼吸放松、想象放松、静坐放松等方式对患者进行放松训练，消除焦虑抑郁情绪。心理干预治疗每次3min，每日1次，每周治疗5次，共治疗8周。

六、疗效评估

对治疗前后两组患者NIH-CPSI、最大尿流率（Qmax）、IIEF-5、SAS评分进行比较分析。

1. NIH-CPSI：是美国国立卫生院制定的、由9个问题组成的、临床上能有效评价慢性前列腺炎的工具。主要包括疼痛评分、排尿症状评分和生活质量评分，总评分0～43分，NIH-CPSI＜5分表示正常，总分越高表示病情越重。

2. 尿动力学指标：应用尿动力仪检测CP/CPPS患者治疗前后最大尿流率（Qmax）。

3. IIEF-5：是简单有效的ED筛选工具。严重ED为 5-7 分；中度ED为 8～11分；轻度ED为12～21 分；未患ED为22～25分。

4. SAS：是一种相当简便的分析主观焦虑感觉的临床工具。标准分越高，症状越严重。一般来说，SAS低于50分者为正常；50～60者为轻度，61～70者是中度，70以上者是重度焦虑。

七、统计学处理

结 果

一、NIH-CPSI评分的改变

对照组治疗后慢性前列腺炎症状无显著改善，与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗后慢性前列腺炎症状显著改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组治疗后比较差异也有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组患者治疗前后NIH-CPSI比较

二、最大尿流率的改变

对照组治疗后最大尿流率无显著提高，与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗后最大尿流率显著提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组治疗后比较差异也有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

三、前列腺炎相关性功能障碍的改变

两组经治疗后性功能均有明显改善，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗组改善优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

四、焦虑自评量表评分的改变

两组经治疗后焦虑心理状态均有明显改善，两组治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表2 两组患者治疗前后Qmax比较

表3 两组患者治疗前后IIEF-5比较

表4 两组患者治疗前后SAS比较

讨 论

CP/CPPS是一组以盆底区域疼痛不适、下尿路症状、心理精神问题和性功能障碍为主要表现的临床症候群。该病发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用结果。目前临床上一线常规治疗主要包括抗生素、α-受体阻滞剂、抗炎药、植物疗法，然而这些治疗方法不是完全有效，在不同的研究报道中临床有效率仅19%～56%[2]。这严重影响了患者的生活质量，同时也耗费了大量的社会医疗资源。

近年来，心理因素在CP/CPPS发病中的作用越来越受到重视。CP/CPPS 患者普遍存在情感精神障碍和不同程度的社会心理性变化，最常见的精神心理症状包括抑郁和焦虑情绪，伴有性功能障碍者，精神压力增加，心理症状更加明显。有研究显示，CP/CPPS患者的精神心理症状与久治不愈有关，久治不愈的自身心理压力加重了心理症状[3]。国内外的大量研究提示[4,5]，对慢性前列腺炎患者提供有效的心理干预，能够改善慢性前列腺炎患者的症状，从而提高患者的生活质量。因此，我们将心理干预治疗组作为对照组。本研究表明，对于临床上的难治性CP/CPPS患者，仅仅用心理干预治疗对患者的临床症状改善不明显，但能有效缓解患者的精神心理障碍及提高性功能。

骶神经电刺激主要是利用特定参数的电流，对骶髓的2～4节段（S2～S4）神经根及分支进行刺激，干预排尿反射的神经通路从而达到调节膀胱尿道功能，同时可干预痛觉神经纤维减轻盆底区域疼痛。骶神经电刺激在欧美国家多中心临床研究显示其对排尿症状及盆底区域疼痛的疗效肯定[6]，但是其电极植入手术创伤性大，治疗费用高等缺陷限制了该治疗在我国大多数医院尤其是基层医院的开展应用。经皮胫神经电刺激（PTNS）归属为周围神经电刺激疗法的一种，主要是经入路神经靶向电刺激骶神经丛而起治疗作用。近年来国内外的相关研究[7,8]表明，PTNS和植入性骶神经电刺激有着相似的临床功效，是一种无创、安全、有效的治疗方法。Kabay等[9]的临床试验将89例CP/CPPS患者分为PTNS治疗组和对照组，结果表明PTNS治疗能够明显改善患者的排尿症状及盆底区域疼痛。我们的研究结果支持以上结论，PTNS联合心理干预治疗可以显著改善CP/CPPS患者的排尿症状、盆底区域疼痛，从而提高最大尿流率、降低NIHCPSI评分。

CP/CPPS引起的性功能障碍已逐渐为人们重视，主要表现为性欲减退、勃起功能障碍、早泄等。有文献报道我国CP/CPPS患者中性功能障碍的发病率高达49%[10]。本研究采用PTNS联合心理干预治疗难治性CP/CPPS患者伴发的性功能障碍，治疗组治疗后IIEF-5评分较治疗前有显著提高，且优于对照组，表明患者的性功能障碍有明显好转。我们推测PTNS能有效缓解盆底肌痉挛，使异常的盆底神经肌肉活动恢复正常，恢复正常的勃起和射精反射，从而改善性功能。同时，心理干预治疗有助于改善患者的紧张焦虑情绪，增强患者的自信心，性功能也相应提高。

综上所述，CP/CPPS是泌尿外科临床常见病，现有的常规治疗方案临床疗效较差，难治性CP/CPPS患者更是生活在痛苦和焦虑中。经皮胫神经电刺联合心理干预作为一种治疗CP/CPPS的新方法，能有效改善患者的排尿症状、盆底区域疼痛、性功能状况及心理状态，给临床常规治疗无效的难治性CP/CPPS患者提供了一种新的安全、有效的治疗选择。当然，其确切的作用机制仍有待今后大样本、多中心的临床试验进一步研究。