置入技巧提高可回收下腔静脉滤器回收率的经验总结

周 涛 刘 翔 赵孟煜 范改燕 林雅青 林怡涔 杨燕艺 陈剑伟

1 厦门大学附属福州第二医院普通外科，福州 350000

2 福州总医院血管外科，福州 350000

下腔静脉滤器（inferior vena cava fi lter, IVCF）可以预防发生下腔静脉血栓或者盆腔静脉及下肢静脉有深静脉血栓的患者发生肺栓塞[1-3]。但是，长期的滤器置入可能导致严重的并发症[2-4]。因为患者预期寿命往往较长，所以对于短时间内需要保护的患者，尽量取出下腔静脉滤器。但因为滤器倾斜贴壁等情况，滤器取出操作也可能发生相关并发症[5]。本文就如何使用下腔静脉滤器置入技巧使其位置良好，从而提高可回收下腔静脉滤器的取出率进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据中华医学会介入学组推荐的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[6]，收集厦门大学附属福州第二医院2017年5月至2018年5月置入下腔静脉滤器患者70例，男性33例，女性37例，年龄24～93岁，平均（61.30±3.28）岁，其中64例患者为脊柱及肢体骨折患者术前置入，3例为脑部手术或者脑外伤后患者，3例为胸腹部手术术后发生深静脉血栓的患者。该组患者手术均获得本院医学伦理委员会批准。患者及其家属均在术前告知下腔静脉滤器取出术的可行性及危险性，自愿签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 造影及滤器释放及回收方法

本组患者所用滤器均为OptEase滤器，共70枚。滤器取出系统采用10 F输送鞘配合三环抓捕器（型号EN2006020）。数字减影血管造影机为GE2000血管造影机。置入时，利多卡因局麻，Seldinger技术穿刺非血栓侧股静脉，置入5 F穿刺鞘，猪尾巴导管行下腔静脉造影定位右侧肾静脉开口，探明下腔静脉有无血栓及直径适合置入下腔静脉滤器。在透视下，右侧肾静脉开口下释放滤器。同时通过旋转释放长鞘，将滤器回收钩朝向左后侧，下腔静脉腔内方向，即腰椎及腹主动脉方向后释放滤器，避免回收钩朝向下腔静脉壁，见图1。并尽量使下腔静脉滤器位于较平直段下腔静脉，见图2。下腔静脉滤器置入后无抗凝禁忌症的情况下，行抗凝、溶栓等治疗。两周内，经临床及彩超检查评估患者肺栓塞发生风险较低后再行经皮下腔静脉滤器取出术。手术时，利多卡因局麻，采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉，置入5 F穿刺鞘，放入猪尾巴管造影。排除髂静脉、下腔静脉内无明显血栓，下腔静脉滤器内无大块血栓。更换10 F穿刺鞘，引入三环抓捕器，透视下套取滤器回收钩并固定，推送回收鞘回收滤器，再次行下腔静脉造影排除下腔静脉损伤。

图1 IVCF倾斜，回收钩贴壁，回收困难

图2 滤器回收钩游离，滤器位置平衡

1.2.2 滤器取出前后处理

无抗凝禁忌情况下，置入术后应用低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓治疗，监测凝血功能及D-二聚体变化情况。取出术后继续口服新型口服抗凝药物或华法林治疗，定期监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）。

2 结果

2.1 手术结果及处理

在70例患者中，其中2例患者因93岁高龄，未行滤器取出术。其余68例患者的下腔静脉滤器均成功取出，取出率为97.14%，技术成功率100%。术后继续常规抗凝治疗。

2.2 随访结果

所有患者在门诊随访2～12个月，予以新型口服抗凝药或者华法林片口服，INR维持在2.0～2.5。随访期间无患者出现肺栓塞及下肢深静脉血栓复发，无胃肠道、呼吸道等内脏或颅内出血发生。

3 讨论

研究表明，下腔静脉滤器对有效预防PE的发生起着重要的作用，明显降低致死性PE的发生[1-3]。但是随着永久性下腔静脉滤器应用的增加，长期随访结果显示，下腔静脉滤器长期存留体内，可出现下腔静脉阻塞、PE再发、滤器移位、滤器骨架断裂刺破下腔静脉累及邻近脏器引起腹膜后出血及脏器破裂等严重并发症，且随留置时间的延长而上述风险增加[2-3]。中华医学会放射学分会介入学组推荐下腔静脉滤器取出的适应证为滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限[6]；造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗上述血管内血栓消失；预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护。本组病例中，均为需行其他手术而评估为肺栓塞高危患者，术前行预防性下腔静脉滤器置入。在滤器置入后，患者经足量抗凝及溶栓治疗后，经彩色多普勒超声复查下肢静脉内血栓情况，行下腔静脉滤器取出术。虽然对于滤器倾斜较重（倾斜角度＞15°）或滤器回收钩贴壁的滤器，国内外有研究报道，先用金属鞘、导管等器械拨撬回收钩或把球囊置入滤器与下腔静脉之间扩张，或者导丝成袢等方法改变滤器倾斜角度，然后取出滤器[7-11]；也有报道用支气管镜钳直接抓取滤器使回收钩离开静脉壁回收[8]。国内现有双圈套器法[9]和鹅颈抓捕器-导丝圈套取出法[10-11]，均能轻松取出回收钩贴壁的滤器。但会增加手术透视操作时间，给术者及患者造成放射损伤。因脊柱向前成半圆形突出，下腔静脉在脊柱的右前方，主动脉右侧，根据对下腔静脉和脊柱相对位置关系观察，发现下腔静脉滤器置入后因脊柱或腹主动脉的影响，倾斜大多朝向前外侧。如果在释放时下腔静脉滤器回收钩朝向脊柱的前外侧，如发生倾斜，往往造成回收钩贴壁于下腔静脉壁并嵌顿于下腔静脉壁，造成回收困难。笔者发现在释放时在较平直下腔静脉段释放下腔静脉滤器，并且通过旋转释放鞘方向使回收钩朝向后内侧，即朝向主动脉及脊柱侧，这样释放后即使下腔静脉滤器有倾斜，回收钩仍然朝向下腔静脉腔内，回收钩处于游离的状态，易于抓捕。本组病例均轻易取出，因此提高下腔静脉滤器置入术时的释放操作技巧，使滤器平衡并且位置良好，其回收钩朝向下腔静脉腔内，使其易于抓捕，缩短射线透视下操作时间，并且可有效提高回收成功率，减少下腔静脉滤器取出术中并发症的发生和避免下腔静脉滤器永久置入的并发证。