三维超声评估胎儿脊髓圆锥位置的定位研究

甄朝炯 温影红 黄伟俊 曹韵清

脊髓圆锥为脊髓下段圆锥形结构, 当脊髓或脊柱末端出现先天或后天损伤, 如脊膜膨出、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等, 脊髓末端无法正常上升, 脊髓圆锥位置低于正常水平。产后统计数据显示, 我国新生儿脊椎圆锥位置异常发生率为0.2%～0.4%［1］, 婴幼儿伴随不同程度神经损害, 因此尽早明确诊断并采取针对性的治疗手段尤为重要［2］。近年来, 随着影像学水平的不断发展与完善, 三维超声容积对比成像(VCI)技术普遍用于胎儿中枢神经系统异常的诊断中, 为探讨其在评估胎儿脊髓圆锥体位置方面的价值, 作者回顾性分析在本院接受筛查的110例胎儿临床资料, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年5月116例在本院接受常规产前系统超声筛查的中晚孕单胎妊娠孕妇的临床资料, 孕妇均行三维超声筛查, 并在引产、分娩后经病理或全身、神经系统检查。

1.2 方法

1.2.1 使用仪器 GE公司生产的Voluson E8三维超声诊断仪, 探头频率为3.5～5.0 MHz, 采用仪器配套三维容积数据4DView分析软件进行离线分析。

1.2.2 扫查方法 常规系统对胎儿全身结构进行扫查, 观察是否出现异常。依照早期超声检查生长矫正孕周, 并对胎儿颅内结构进行检查, 常规测量头围、双顶径、侧脑室后角、小脑横径、后颅窝池大小等；胎儿取侧卧体位或俯卧体位时,沿脊柱长轴, 自头部向骶尾部连续扫查, 脊柱矢状切面依次观察皮肤、脊柱椎弓椎体、神经管及脊髓等, 显示椎管内圆柱低回声脊髓自枕骨大孔开始, 向骶部延伸；记录“鼠尾状”脊髓圆锥, 并显示稍高回声硬脊膜马尾以及无回声终池结构；通过成角腰骶关节对椎体序列进行定位, 头侧L5, 足侧S1, 定位脊髓圆锥位置；若发现异常则给予横断面、冠状面扫查,并留取三维容积数据进一步分析诊断。

1.2.3 二维超声 常规系统扫描胎儿全身结构, 判断是否异常。依照早期超声检查头臀长等生长指标, 矫正孕周。详细扫查胎儿脊柱矢状面, 检测皮肤、神经管、脊柱椎弓椎体及脊髓, 若发现异常则增加冠状面、横断面扫查, 并留取三维容积数据进一步分析诊断。

1.2.4 脊柱三维容积数据获取 胎儿静止状态, 背部脊柱纵切面作为初始切面, 对取样框进行调整, 使尾椎到胸椎部位尽可能被扫描, 扫描角度取45～65°, 启动三维扫查, 存储无运动伪像的容积数据。

1.2.5 脊柱三维容积数据分析 调整三维VCI模式, 层厚1～3 mm, 调整3个互相垂直的脊柱切面, 脊柱正中矢状切面作为A平面, 末端为脊髓圆锥, 以脊髓圆锥为中心点, B平面为相应椎体横切面, A平面、B平面垂直的脊柱冠状切面取做C平面。随后调整VCI模式, 层厚为4～8 mm, 使椎体、肋骨清晰显示。最下端肋骨对应的椎体为参考椎体第12胸椎(T12), 尾椎S5为1, 记录脊髓圆锥末端对应椎体。圆锥末端在某个椎体上时, 记录椎体位置(如胸椎T1～12、腰椎L1～5、骶椎S1～5)；若圆锥末端在两椎体之间, 则记录“椎体-椎体”之间的位置。

1.2.6 产后随访 脊柱裂胎儿若引产, 观察解剖病理, 若娩出, 则与正常胎儿相同, 在娩出28 d后进行全身、神经系统检查。

2 结果

2.1 脊髓圆锥体定位结果 脊髓圆锥末端位置清晰显示率为94.8%(110/116)；三维超声筛查正常110例, 孕周21～35周,孕妇年龄20～40岁, 平均年龄(28.62±3.83)岁；筛查异常6例,孕周20～30周, 孕妇年龄20～41岁, 平均年龄(28.73±4.40)岁,4例引产、2例娩出后经核磁共振成像确诊, 脊柱裂类型：终丝紧张2例, 皮毛窦1例, 终丝脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。

2.2 正常胎儿不同孕周脊髓圆锥位置 正常胎儿不同孕周圆锥位置均在L3及以上, 且随着孕周增加, 位置逐渐上升。见表1。

表1 110例正常胎儿不同孕周脊髓圆锥位置(n)

2.3 异常胎儿不同孕周脊髓圆锥位置 异常胎儿脊髓圆锥位置主要在L4或更低, 虽然随孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。见表2。

表2 6例异常胎儿不同孕周脊髓圆锥位置(n)

图1 病例2超声图像及外观图

图2 病例4超声图及外观图

3 讨论

近年来随着临床医学的不断改进, 胎儿脊髓病变原因逐渐明确, 在先天、后天因素影响下, 脊髓纵向牵拉, 脊髓出现病理改变, 脊髓圆锥末端位置下降, 进而引起脊髓栓系综合征。导致胎儿出生后出现脊髓脊膜膨出、脊柱裂、纤维束带、硬膜内脂肪瘤、椎管内肿瘤等, 预后差［3,4］。虽然本病发生率较低, 然而胎儿出生后90%以上可出现下肢功能障碍、泌尿系统障碍, 部分患儿生命甚至受到严重威胁［5］。

以往临床多采用放射片定位法、超声定位法以及体表标志定位法等诊断, 然而胎儿椎体诊断方法较少。以往二维超声可准确诊断出胎儿脊髓圆锥末端改变, 然而由于胎儿在宫内活动频繁, 因此无法准确获取横切面, 明确第12肋, 存在一定误诊漏诊率。三维超声在脊髓圆锥位置诊断中, 不仅有助于产前优生选择, 同时对于产后尽早救治亦有着显著意义。超声诊断胎儿脊髓圆锥末端是否完整受母体、胎位、羊水等因素影响［6］。通过对已有研究观察可以发现, 目前临床关于超声诊断脊髓圆锥末端的方法尚不确定, 且多有一定的局限性, 因此需大规模的临床研究确定可靠、公认的定位胎儿脊髓圆锥的方法［7-9］。

本次研究中通过结合二维成像与三维成像, 对孕中期、孕晚期胎儿脊髓椎体末端对应椎体的位置、脊柱三维容积数据分析方法等定位脊髓圆锥, 以得到不同孕期胎儿圆锥位置的上升规律。研究结果表明, 脊髓圆锥末端位置清晰显示率为94.8%(110/116)；三维超声筛查正常110例, 孕周21～35周,孕妇年龄20～40岁, 平均年龄(28.62±3.83)岁；筛查异常6例,孕周20～30周, 孕妇年龄20～41岁, 平均年龄(28.73±4.40)岁,4例引产、2例娩出后经核磁共振成像确诊, 脊柱裂类型：终丝紧张2例, 皮毛窦1例, 终丝脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。正常胎儿不同孕周圆锥位置均在L3及以上, 且随着孕周增加, 位置逐渐上升。异常胎儿脊髓圆锥位置主要在L4或更低, 虽然随孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。本次研究中采用三维超声诊断, 能够清晰观察脊柱连续结构信息而不受脊柱生理弯曲的影响, 可使全部骶椎、腰椎等准确显示, 同时可对椎体结构多平面观察, 准确定位不同时期胎儿脊髓圆锥位置。116例胎儿三维图像均清晰, 脊髓圆锥末端位置清晰显示率达到94.8%, 与雷婷等［7］研究结果一致。表明三维超声测量胎儿脊髓圆锥位置简单可行, 且清晰度高。

综上所述, 三维超声能够准确显示不同孕期脊髓圆锥位置, 有助于脊髓栓系综合征、隐形脊柱裂等诊断, 对优生优育有显著价值。