后腹腔镜肾部分切除术与开放肾部分切除治疗局限性肾 癌的临床对比

唐天成　李强

【摘 要】目的：对比局限性肾癌应用后腹腔镜肾部分切除术与开放肾部分切除治疗效果。方法：收集我院收治的74例局限性肾癌患者的临床资料，按照平行分组法分为两组，对照组37例应用开放肾部分切除术，观察组37例实施后腹腔镜肾部分切除术，对比两种手术方式的应用效果。结果：观察组与对照组的肾脏平均热缺血事件、手术持续时间、术后平均引流时间、术后并发症以及1年复发情况无差异无统计学意义（P>0.05），观察组的术中平均出血量、总住院时间以及术后平均引流量、输血例数少于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论：后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌安全可靠，手术创伤小，临床应用价值显著。

【关键词】后腹腔镜；肾部分切除术；局限性肾癌

Clinical comparison of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma

1.Tang Tiancheng 2. Li Qiang（1. Pengzhou Hospital of integrated traditional Chinese and Western medicine Sichuan Chengdu 611900）

Abstract Objective： To compare the effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma.Method：The clinical data of 74 patients with localized renal carcinoma admitted in our hospital were collected and divided into two groups according to the parallel grouping method. 37 cases in the control group were treated with partial nephrectomy with open kidney， and 37 cases in the observation group were performed laparoscopic partial nephrectomy， and the effect of two surgical methods was compared.Result：There was no significant difference between the observation group and the control group on the average renal ischemic events， the duration of operation， the average drainage time after operation， the postoperative complications and the 1 year recurrence （P>0.05）. The average amount of bleeding， the total hospitalization time， the average flow rate after operation and the number of blood transfusion in the observation group were less than those in the control group. Statistical significance （P < 0.05）.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and reliable for the treatment of localized renal cell carcinoma.

Key words：retroperitoneal laparoscopy； partial nephrectomy； localized renal cell carcinoma.

【中圖分类号】R737.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）07-03--01

肾细胞癌为一种常见肾脏恶性肿瘤，多发于成年人，临床常用肾细胞根治术治疗，当肿瘤最大径小于4cm时，肾癌根治术实施可能会影响肾功能，因此临床多采用肾部分切除术，可最大限度保存残肾功能，日益受到临床重视[1]。长期以来临床多采用开放肾部分切除术作为局限性肾癌的治疗金标准，但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾部分切除术逐渐成为局限性小肾癌的推荐手术方式，该手术方式应用更为安全可靠[2]。为进一步明确两种手术方式的优劣，本次研究中，分别采用开放肾部分切除术与后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌，评价其应用效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院从2016年8月到2018年4月收治的74例局限性肾癌患者，按照平行分组法分为两组，对照组37例，男20例，女17例，年龄为25-62岁，平均年龄为（45.2±3.3）岁，肿瘤最大直径为（5.02±0.25）cm，左侧20例，右侧17例，病理类型：透明细胞癌17例，乳头状腺癌9例，嫌色细胞癌11例；观察组37例，男19例，女18例，年龄为24-63岁，平均年龄为（45.0±3.1）岁，肿瘤最大直径为（3.40±0.15）cm，左侧22例，右侧15例，病理类型：透明细胞癌12例，乳头状腺癌13例，嫌色细胞癌12例。两组研究对象收集的临床资料数据基本一致，对比无统计学意义（P>0.05），可进行比较。本次研究经伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准

纳入标准：术前经CT、超声或MRI检查确诊患者疾病；确诊为局限性外生性肿瘤；参与研究患者获得知情权，签署知情同意书。

排除标准：双侧发病、良性肿瘤、已经出现局部或远处转移者。

1.3 方法

1.3.1 对照组开放肾部分切除术：实施全麻后，于腹膜后入路，取健侧卧位，腰桥位置适当抬高，术区位置经碘伏消毒处理，铺设无菌单，在皮肤表层贴上保护膜。于12肋缘下做手术切口，从皮肤表层逐层切开至肋间肌，且不能伤及胸膜，向上拉钩，向前推腹膜，并将Gerota筋膜切开，逐层做肾周筋膜与脂肪的分离，保持肾动脉、肾脏组织游离，充分显露肿瘤组织，距离肿瘤边缘0.5cm位置，应用电凝刀将肾包膜组织切开，标记切除范围，应用自制血管阻断带或Bulldog血管夹对肾动脉进行阻断，并记录具体阻断时间，沿着标记线用剪刀完整切除肿瘤、部分正常肾实质组织。针对存在集合系统破损患者，可应用经4-0可吸收缝线8字缝合线Ian对破损集合系统进行修补，之后于距离肾实质创缘1.0cm位置应用2-0可吸收缝线进针缝合，并做肾脏创缘间断缝合，缝针间距1cm。针对无集合系统破损病例，可做肾实质创缘的直接缝合，恢复正常的肾脏血流，记录缺血结束时间，观察创面有无活动性出血，确认肾脏功能完全恢复正常，之后逐层做切口关闭缝合。

1.3.2 观察组后腹腔镜下肾部分切除术：取健侧卧位，腰桥位置垫放软枕，常规气囊法进行腹膜后间隙扩充，于腋后线肋缘下位置放一次性穿针套管（12mm）并进行操作，腋中线髂嵴位置上2cm处，置入10mm穿刺套管及腹腔镜，腋前线肋缘下置一次性穿刺套管（12mm）作为另一操作通道，腹膜外脂肪经超声刀清除，并将肾周筋膜切开，游离并完全显露肾动脉，长约1cm即可，根据术前CT检查结果，确定肿瘤位置，沿肾包膜表面，实施肾周脂肪囊游离，完全显露肿瘤具体位置，于肿瘤边缘处0.5cm位置，经电凝钩将肾包膜切开，标记切除范围，应用血管夹做肾动脉阻断，记录肾脏热缺血事件，沿着标记线用剪刀将肿瘤、正常肾实质锐性完整切除。针对合并集合系统破损病例，应用4-0可吸收缝线8字对破损集合系统进行缝合修复，之后经4-0可吸收薇乔缝线连续贯穿缝合创面基底组织，线尾用Hem-o-lock夹进行固定，于肾实质创缘1.0cm位置选择进针，缝合收紧出针侧放Hem-o-lock夹，防止缝线回缩，依次做肾脏创缘的完整缝合，最后出针到肾包膜，并用Hem-o-lock夹固定。针对无肾部分切除创面浅或无集合系统破损者，可做肾实质创缘直接缝合，必须对创面基底部单独缝合，恢复正常肾脏血流，降低气腹压，查看有无创面活动性出血，观察肾脏组织血攻是否会正常，之后做手术切口关闭。

1.4 观察指标

记录对比两组患者的术中肾脏热缺血时间、术中出血量、术后总引流量、术后引流管留置时间以及术后住院时间，以及术中输血情况、术后不良反应以及1年内复发情况。

1.5 统计学分析

使用SPSS20.0软件工具对研究数据进行分析，计量资料检验以正态分布，应用独立样本t检验，计数资料应用百分率表示，以x2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者围术期手术情况

两组肾脏平均热缺血事件、手术持续时间、术后平均引流时间对比无统计学意义（P>0.05），观察组的术中平均出血量、总住院时间以及术后平均引流量少于对照组，有统计学意义（P<0.05），具体见表1：

2.2 两组术中输血情况、术后并发症以及复发情况

对照组术中输血12例，无尿漏、1年内复发情况，观察组无术中输血、尿漏、1年内复发情况，对照组的术中输血例数发生率高于明显高于对照组（P<0.05），两组患者的术后并发症以及1年复发情况对比无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着影像诊断技术水平的提高，无症状小肾癌和微小肾癌的临床诊出率有明显提高，为外科手术应用发展创造条件。近些年，临床研究证实，即便小肾功能丧失，也会影响患者的生存质量，增加心血管事件发生，因此临床提出保留肾单位手术，在根除肿瘤病灶同时，保留部分残余肾单位，最大程度保护肾功能[3]。

肾部分切除术被临床认为是直径4cm以内局限性肾细胞癌的标准手术方式，当前临床中广泛应用的是腹腔镜下肾部分切除术、开放肾部分切除术，研究提出这两种手术用于治疗局限性肾癌的应用效果相似，但腹腔镜手术，术中创伤小、术后恢复快、失血量少，但开放手术保存肾功能程度优于腹腔镜手术[4]。但随着微创技术在外科手术中广泛推行，多数临床医师主张应用腹腔镜下肾部分切除术，但该手术应用过程中，受多种条件因素限制，手术操作水平要求高，操作复杂，并未在临床中广泛普及。关于这两种手术方式的优劣，始终是泌尿外科临床医师讨论热点。

肾部分切除术实施难点在于，确保手术切缘为阴性。相关研究学者提出，手术切缘可距离正常肾实质1cm左右，保证肿瘤无残留，局部低复发，但这一理念会增加手术操作难度，增加出血发生缝线、延长术中热缺血时间、加重集合系统损伤等[5]。最新研究提出，1cm安全界限可设定为2.5-5mm，最低0-1mm，肿瘤切缘阴性者，肿瘤周边切除附带正常肾组织厚度与病情进展无相关性[6]。本次研究中，观察组术后肿瘤切缘为阴性，对照组切缘阳性仅1例，之后实施根治性肾切除术，在做病理检查，残肾中无肿瘤细胞，表明这两种手术实施均可保证手术切缘阴性，表明这两种手术安全可靠。

肾部分切除术实施过程中缩短肾脏热缺血时间是手术治疗重点，对于完好保留术后残余肾功能，降低术后急慢性肾功能衰竭发生，具有重要的临床意义[7]。研究学者认为，肾脏热缺血时间少于30min，即可完好保留术后残余肾功能。本次研究中，两组肾脏平均热缺血时间均在30min以内，时间相当。分析是开放手术可缩短肾脏热缺血时间，但该组肿瘤平均直径大于腹腔镜组，肿瘤体积较大，一定程度会延长切除以及缝合难度，导致两组热缺血时间相差不大。此外，经对比研究表明，观察组的术中平均出血量、总住院时间以及平均引流量少于对照组，表明腹腔镜手术操作中造成的创伤小，有利于患者术后身体健康的早日恢复。观察组与对照组尿漏、1年内复发率对比无差异，对照组输血例数高于对照，表明两组整体疗效相差不大，观察组腹腔镜手术应用更为安全可靠。

综上所述，后腹腔镜切除术治疗局限性腎癌，其整体疗效与并发症与开放性部分切除术效果相当，但后腹腔镜切除术实施更为安全可靠，有利于患者早日恢复。但关于具体的手术方式选择，临床仍应结合肿瘤大小位置、患者具体情况、手术难以承担，选择最佳的手术方案。

参考文献

王先龙， 姜福全， 张刚，等. 老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比[J]. 中国老年学， 2016， 36（5）：1122-1124.

黄建林， 安宇， 廖勇，等. 后腹腔镜保留肾单位手术治疗70岁以上老年局限性肾癌[J]. 中国微创外科杂志， 2017， 17（8）：748-751.

洪旭伟， 唐开强， 庞诗语，等. 3D 腹腔镜技术在肾癌手术治疗中的应用进展[J]. 广东医学， 2016， 37（2）：161-163.

王林辉， 王杰， 时佳子. 机器人辅助腹腔镜肾部分切除术在肾癌保留肾单位手术中的应用和地位[J]. 微创泌尿外科杂志， 2017， 6（2）：65-69.

孙超， 张斌. 后腹腔镜根治性肾切除术与保留肾单位的肾部分切除术治疗肾癌的效果比较[J]. 中外医学研究， 2016， 14（6）：52-53.

赵军， 杨建华， 余忠. 不同入路行腹腔镜下肾部分切除术治疗肾癌的有效性和安全性分析[J]. 临床和实验医学杂志， 2017， 16（12）：1207-1210.

Mehta， R.；Gillan， A. S.；Ming， Z. Y.Socio-economic deprivation and outcomes following radical nephroureterectomy for clinically localized upper tract transitional cell carcinoma[J]. World journal of urology，2015， 33（1）：2256-2258.