192株重症监护室肺炎克雷伯菌的临床耐药分析

蒲雪梅　黄湘宁

【摘 要】目的：为临床感染肺炎克雷伯菌重症患者寻找到有效治疗方案。方法：回顾性分析2016年1月—12月期间来自四川省医学科学院.四川省人民医院重症监护室的192株肺炎克雷伯菌的相关资料。结果：192株肺炎克雷伯菌中产超广谱β—内酰胺酶（extended spectrum beta lactamases， ESBLs）菌株组对头孢菌素，喹诺酮类和某些氨基糖苷类耐药性明显高于不产ESBLs组。结论：只有精确开展抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility test，AST），根据AST来精准用药才会避免重症监护室病人无药可用，预后差的现象发生。

【关键词】重症监护室；肺炎克雷伯菌；超广谱β—内酰胺酶（ ESBLs）；药物敏感性试验（AST）

Clinical Drug Resistance Analysis of 192 Klebsiella pneumoniae in Intensive Care Units

PU Xuemei1 ， HUANG Xiangning2 （1.Department of Laboratory Medicine， Mingshan District Peoples Hospital， Yanan， Sichuan 625100， China；2. Department of Laboratory Medicine， Sichuan Provincial Peoples Hospital， Chengdu， Sichuan 610000， China）

Abstract Objective： To explore the antibiotic susceptibility of Klebsiella pneumoniae in critically ill patients in this region and to provide a theoretical basis for the clinical use of antibiotics， so that to find some effective preventions and treatment programs. Methods：The data of 192 strains of Klebsiella pneumoniae from the Intensive Care Unit of Sichuan Provincial People's Hospital from January to December in 2016 were retrospectively analyzed. Results：There were 83 spectrum beta lactamases （ESBLs） - producing strains （43.2%） and 109 ESBLs - free strains （56.8%）.， First， second and third generation cephalosporins， penicillins and some aminoglycoside resistance in ESBLs-producing strains was significantly higher than those in non-ESBLs group. Conclusions：Accurating antimicrobial susceptibility test （AST） and precising medication according to the AST is the only way to avoid intensive care unit patients with no available treatment and poor prognosis which is caused by the use of various antibiotics and hospital cross-infection.

Key words：intensive care unit；Klebsiella pneumonia；extended spectrum beta lactamases （ESBLs） ；antimicrobial susceptibility test （AST）

【中图分类號】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）07-03--01

肺炎克雷伯菌是肠杆菌科中克雷伯菌属中的一员，通常寄居于人体的皮肤，鼻咽以及肠道等处，可引起原发性肺炎；还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎，泌尿系感染及菌血症，是引起医院感染的重要病源菌。全国细菌耐药监测报告显示全国2015 年肺炎克雷伯菌上报菌株数在革兰阴性菌中排名第二，对第三代头孢菌素与碳青霉烯类耐药率为36.5 % 与7.6 %[1]。近年来，各类文献都有报道产ESBLs株可对氨基糖苷类，喹诺酮类和磺胺类产生交叉耐药[2]；特别是重症监护室，因病人病情重，免疫力差而造成治疗困难，预后差。然而细菌耐药性具有地域特点，不同地区间耐药性具有较大差异[3]。为了解本地域重症病人感染的药敏特点，探索并寻找有效的预防和治疗措施，作者分析了2016年1月—12月四川省医学科学院.四川省人民医院重症监护室分离培养出的192株肺炎克雷伯菌。现将结果报告如下：

一、材料和方法

（一） 分离菌株来源。192株菌株均为四川省医学科学院.四川省人民医院2016年1月—2016年12月重症监护室分离所得，且去除同一患者所获重复菌株。

（二）质控菌株来源。质控标准菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603，大肠埃希菌ATCC25922，阴沟肠杆菌ATCC700323，嗜麦芽窄食单胞菌ATCC17666，购自上海宝录公司。

（三） 仪器和方法。血培养仪为法国梅里埃公司BACT/ALERT 3D，细菌鉴定药敏仪为法国梅里埃公司Vitek 2 Compact。鉴定卡为GN，药敏卡为GN67和XN-04，均由生物梅里埃公司提供。药物敏感性检测根据美国国际标准化委员会2016年版CLSI—M100—26th。头孢哌酮/舒巴坦采用K—B法测定结果，碳青霉烯类耐药株用K—B法进行复查，且均以FDA作为判断标准。药敏纸片购自赛默飞公司，MH平板购自安图公司。

（四） 统计分析。将192株菌株以ESBLs和非ESBLs分成两组，比较各组细菌对抗生素的耐药情况，使用WHONET5.6软件进行统计分析。

二、结果

（一）菌株在各重症监护室的科室分布。192株菌株均为四川省医学科学院，四川省人民医院2016年1月—2016年12月重症监护室分离所得，且都来源于不同患者的非重复菌株。菌株科室组成分别为神外ICU：57株，占29.7%；外科ICU：39株，占20.3%；神内ICU：32株，占16.7%；老年重症ICU：27株，占14.1%；急诊ICU：18株，占9.4%；内科ICU：8株，占4.1%；儿科重症ICU：8株，占4.1%；新生儿ICU：3株，占1.6%。具体见表1

（二）分离菌株在临床各类标本分布。此次从临床标本中分离出的192株肺炎克雷伯氏菌株主要来自痰，有150株，占78.2%。其次为血液12株，占6.3%。尿液，腹水，支气管肺泡灌洗液分别有6株，各占3.1%，关节液1株，占0.5%，其他11株占5.7%。具体标本分布见表2

从表1可以看出，肺炎克雷伯菌易感染有侵入性操作的外科病人，其次是身体免疫力差的老人和儿童。从表2可以看出，肺炎克雷伯菌感染呼吸道有绝对优势。

（三）耐药率。分离出的192株肺炎克雷伯菌，其中有83株为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，占43.2%；109株为非产ESBLs菌株，占56.8%

产ESBLs的肺炎克雷伯菌对哌拉西林，头孢唑啉的耐药率高达100%，对头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，氨曲南，呋喃妥因，四环素，环丙沙星，氨苄西林/舒巴坦都有较高的耐药性，耐药率超过50%，而对头孢替坦，阿米卡星，多西环素等耐药率较低。不产ESBLs的肺炎克雷伯菌除对呋喃妥因（58.2%），头孢哌酮/舒巴坦（46.8%），哌拉西林（32.9%）耐药率较高外，对其他已试验抗生素都表现出高度的敏感性，耐药率低于25%，尤其对阿米卡星，表现出相当高的敏感性。作者特别要指出：通过数据分析，产ESBLs组对亚胺培南和厄他培南的敏感率高达100%，而非产ESBLs组对亚胺培南和厄他培南的敏感率略低，分别为92.7%和96.4%。出现这种现象可能是耐碳氢酶烯类菌株同时对头胞三代和其酶抑制剂都耐药从而干扰了系统对ESBLs的筛查和判定。此类情况只有通过分子生物学方法进一步确认，作者以后会关注相关报道，在这里就不展开比较了。总之，产ESBLs肺炎克雷伯菌对第一，二，三代头孢及氨曲南和部分氨基糖苷类，四环素有较高的耐药性，只对阿米卡星，多西环素等较敏感。而非产ESBLs肺炎克雷伯菌对已试验抗生素的耐药率都明显低于产ESBLs菌株。

三、讨论

肺炎克雷伯菌在生长代谢过程中能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是丝氨酸蛋白酶的衍生物，其编码基因位于质粒并通过质粒传播，是一种可水解青霉素类，头孢菌素类及单环类抗生素的β-内酰胺酶。由此可见，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌治疗困难是不言而喻的。重症监护室是专门收治危重病症并给予精确监测和精准治疗的医疗科室，病人一般都会因抢救而接受介入性治疗且普遍机体免疫力极差。作者本次研究的标本全部来自于四川省医学科学院.四川省人民医院的重症监护室，包括神外ICU：57株；外科ICU：39株；神内ICU：32株；老年重症科：27株；急诊ICU：18株；内科ICU：8株；儿童重症监护：8株；新生儿监护：3株，这与孙静等[4]报道的肺炎克雷伯菌感染危险因素是有基础疾病，侵袭性操作相吻合。192株无重复菌株主要来自痰标本，占78.2%，其次为血液和尿液，分别占6.3%和3.1%，提示肺炎克雷伯菌是引进呼吸道，泌尿道及血流感染的重要致病菌。同时也证实了病房的空气环境对医院感染有一定影响，病房内的细菌密度是引起医院感染的一个因素[5]。邹湉[6]等也在研究中发现重症病房空气悬浮菌的特征为致病菌多，其中肺炎克雷伯菌居第二。肺炎克雷伯的感染以呼吸道为主，提示我们应该加强手卫生及ICU病室空气消毒，同时，吸痰，雾化，呼吸机，氧气湿化瓶也要严格消毒管理，这是有效降低呼吸道感染的重要措施。

自1983年在前联邦德国首次从臭鼻克雷伯菌分离出产SHV-2型ESBL以来，世界各地不断有新的ESBLs检出报道[7]。 结合此次统计结果，192株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs组共83株，占43.2%，非产ESBLs组共109株，占56.8%。两组百分组成几乎1：1提示我们超广谱β-内酰胺酶正以惊人的速度在菌株间传播。通过药敏分析，产ESBLs的肺炎克雷伯菌对替卡西林，头孢唑啉的耐药率高达100%，对头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，氨曲南，呋喃妥因，四环素，甚至于氨苄西林/舒巴坦都有较高的耐药性，耐药率超过50%；对头孢替坦，阿米卡星，多西环素，碳青霉烯类等耐药较低提示我们产ESBLs的用药方向。不产ESBLs的肺炎克雷伯氏菌除对呋喃妥因（58.2%），哌拉西林（32.9%）耐药外，对其他已试验抗生素都表现出高度的敏感性，耐药率低于25%，尤其对阿米卡星，厄他培南表现出相当的敏感性告诉我们在治疗上的可观性，但必须精准用药以防耐药株的产生。产ESBLs菌株的患者可能是长期大剂量使用β-内酰胺抗生素或者是带菌病人的交叉感染[8]。碳氰酶烯類抗生素对产ESBLs和不产ESBLs菌株都表现出高敏感性提示我们对于肺炎克雷伯氏菌感染病人，我们应该多关注碳氰酶烯类的AST结果，但也要防止耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌的产生。

综上所述，肺炎克雷伯菌是引起本地域医院感染，特别是引起重症监护室感染的重要致病菌。其耐药性也日趋严重，尤其ESBLs株对临床的治疗是重大的考验。认真做到对其精准监测，切实保护好医院的医疗环境是防止医院交叉感染的行之有效的手段。在治疗上，要合理使用抗生素，尤其要合理控制使用第三代头孢类菌素和其他广谱β-内酰胺酶。对于产ESBLs菌株，临床应高度重视，在使用含酶抑制剂，碳氢酶烯类，阿米卡星等精准治疗的同时给予隔离治疗以防止交叉感染。

参考文献

国家卫生计生委合理用药专家委员会，全国细菌耐药监测网.2015年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师，2016，13（3）：3-8.

朱惠莉，王亚岚，周伊南，等.产超广谱β—内酰胺酶肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌呼吸道感染的临床分析[J].中国抗生素杂志， 2001，26（3）：190.

覃金球，丘岳，郭世辉，等.肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析[J]. 中国感染与化疗杂志，2017，17（3）： 269.

孙静，沈翰，张之峰等.肺炎克雷伯菌败血症的临床及耐药菌治疗[J].江苏医药，2010，36（19）：2316—2318.

邹湉，张绍敏.神经内科重症加强治疗病房空气中的细菌学特征与医院感染相关性分析[J].国际检验医学杂志，2017，38（9）：1266—1269.

陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].2011.1.北京：人民卫生出版社.786-787.

刘海红.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌流行病学及感染危险因素研究分析[D].山东大学.2016.