完善医保定点医疗机构综合监管机制的相关分析

蒋茂敏

【摘 要】医疗保险制度改革目前仍是一项难题，其中医疗保险监督管理中定点医疗机构监督管理是其较为薄弱的环节。因此在医疗保险制度改革中加强对定点医疗机构的监督管理具有重要意义。本文通过总结国内调研数据，分析当前定点医疗机构存在的主要问题、定点医疗机构实施监管的必要性、构建定点医疗机构监管体系的作用，制定完善医保定点医疗机构监管机制的主要方案。

【关键词】定点医疗机构；医疗保险；综合监管机制；相关分析

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）07-03--01

近年来，随着现代医疗保险制度的不断发展与完善，国民的医疗保障水平不断提高[1]。同时人们对医疗机构的服务水平和医保管理能力也提出更高的要求[2]。因此对医疗机构实行科学有效的综合监督管理机制，以维护基金安全具有重要意义。本文就完善医保定点医疗机构综合监管机制进行相关性分析，具体如下。

1 当前定点医疗机构存在的主要问题

1.1 对定点医疗机构的监管机制尚不完善①监督体制缺乏合理性。在卫生行政部门在实际工作中相当于医院总院长，与各级医院存在行政隶属关系，一般代表的是医院利益。因此医疗保险部门对医院的监督力度有限。②监督管理方法较为落后。目前在医院的监督检查模式中主要是通过对医院的门诊收据、住院病史、处方、账单等进行人工审核。审核过程工作量较大、审核范围小，多数问题不能被全面发现。③尚未完善社会监督机制。在社会监管机制中，第三方、群众的监管及同业自律等环节较为薄弱。④监管力度不够。在违规执行标准中，定点医疗机构多为公立，因此难以取其消定点资格，并终止结算关系。一般惩处方式主要包括追款、罚款，并且实际实行过程中追款金额扣出较少，监督处罚方法的效果不明显。同时在执行罚款过程中，由于力度較弱，逆向选择行为和道德风险不能被有效遏制。

1.2 对定点医疗机构的管理缺乏激励效应 在我国基本医疗保险管理机制总体制下，医疗保险过程的经办机构一般属于医疗费用支付第三方，并且其对定点医疗机构的综合监督管理“罚多将少”，严重缺乏激励效应，不能有效发挥其在医疗服务中的积极性和有效性。

2 对定点医疗机构加强综合监管的必要性

2.1 医疗保险中定点医疗机构的地位独特 在医疗市场中，定点医疗机构是医疗服务费用及服务质量的直接操控者，其对医保基金开支的多少有直接影响。在疾病的诊疗、药物收费标准既定情况下，医疗费用的高低主要取决于医生在对患者的临床检查、常规用药、治疗以及收费是否合理。由于医疗保险中定点医疗机构的独特性地位，要求加强对医保经办机构、参保人等的监督管理。通过加强对医疗质量的监督与控制，全面落医疗质量与服务的落实情况，保障医疗服务质量，降低医疗服务与道德风险，从而保障参保者的合法权益。

2.2 医疗保险市场的特殊性 有国内外文献报道，医保经办机构与医疗服务的供给者、消费者间多伴有“信息不对称性”关系，导致医疗市场中形成了以医院为主导的医疗市场[3]。部分临床医师受到利益诱惑导致不良医疗服务的发生。此外，医疗保险经办机构是参保人和医疗服务的利益的代表，通过加强对定点医疗机构的监督与管理，使其较好的完成职责，达成协议要求。同时加强医疗服务机构的监督与管理，可有效规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。此外，通过落实医疗服务的监督管理，有助于及时纠正医疗服务不良供给行为，提高定点医疗机构绩效管理[4]。

2.3 医疗保险市场存在的缺陷 医疗保险市场明确存在着“第三方付费”的情况，这导致参保者以及医疗保险供给方同样不关心付费，造成过多医疗服务供给和医疗服务需求的产生与浪费，同时增加了医疗服务供应者“道德风险”的产生。有临床案例资料研究显示，医疗“道德风险”可在医疗服务需求不确定，且医保经办机构监督参保者行为不到位的情况下产生[5]。因此应该加强对医疗服务供给方的监督与管理，进而平衡服务需求供应方与需求方的经济利益，从而有效减少“道德风险”事件的发生[6]。

3 构建医保定点医疗机构综合监管体系

3.1 建立分级管理机制 在定点医疗机构实施分级管理，明确医疗机构诚信等级评价和奖惩制度，建立动态分级管理机制，提高定点医疗机构的自我管理与监督意识。同时对定点医疗机构进行分级评估，引导定点医疗机构规范运作，提高医疗服务水平和质量。

3.2 建立第三方监督机制 ①建立专家独立评审监管机制，通过建立医疗保险专家管理小组，对定点医疗机构医疗费用进行定期审核，提高监管的独立性、公正性。②建立社会监督员监管机制。社会监督员小组主要由有责任心的参保人员、专家、媒体组成。

3.3 建立多部门综合监督管理机制 医疗机构监管体制中纳入财政、公安、审计、物价、卫生、药监、人社等相关部门，建立长期的综合监督管理组织。通过充分发挥各部门的职能优势，共同管理参保人员、定点零售药店、定点医疗机构的行为，改善监督管理的现状。

3.4 建立医保医师管理机制 ①做好所有人员均持证上岗，以确保参保人能够得到医务人员提供的医疗服务，所有医务人员需通过医保部门统一考试，成绩合格者可获得“医保医师上岗证”。②做到动态监督管理，量化分析医保医师的医疗服务质量，实行奖惩机制。将医保监管机制落实到个人，明确责任，进一步规范医保医师医疗服务行为，减少不合理的基金支出。

综上所述，通过加强对定点医疗机构的监督与管理，有利于优化医疗保险管理服务水平，对完善医疗保险机制具有重要的临床意义。

参考文献

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