糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用

李芹

【摘 要】肝衰竭属于严重肝脏损伤疾病，其病症机理较为复杂，发病紧急、病程短，预后不佳，临床治疗通常以内科综合治疗为主，在肝衰竭前期过强的免疫激活状态使肝细胞破坏处于一个关键时期。糖皮质激素作为免疫和炎症抑制剂，是否能在肝衰竭的关键时期发挥关键作用，目前争议较大，为进一步探究其病理机制，探讨糖皮质激素在肝衰竭治疗中的應用前景，本文通过分析糖皮质激素合理使用渠道及多篇文献汇总，现报告如下。

【关键词】糖皮质激素；肝衰竭；综合治疗

【中图分类号】R56 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）10-198-01

引言

临床上，肝衰竭起病急、进展快、病死率高，约50-70%。虽然人工肝及肝移植降低了病人的病死率，但治疗费用昂贵，肝源亦缺乏，内科综合治疗依然是肝衰竭的主要治疗手段[1]。根据临床表现的严重程度，肝衰竭分为早、中、晚期。早期肝衰竭，若及时控制，可阻断肝脏炎症的瀑布样级联反应，阻断肝衰竭的进展，减轻病人经济负担，降低肝衰竭患者的病死率。但在大众生活水平日益提升的同时，其发病率仍旧处于持续增长的状态，致死率高，严重威胁患者生命健康，为临床治疗带来巨大难度[2]。

一、糖皮质激素在肝衰竭患者中的应用现状

肝衰竭是造成肝病患者死亡的主要原因，因糖皮质激素应用于肝衰竭患者具有一定风险，临床应用一直较为慎重，相关研究发现，药物、病毒及肝毒性物质均会导致不同程度的免疫损伤，造成肝细胞死亡，引发缺血性损伤，促进败血症等并发症，复制活跃的乙肝病毒导致的以细胞毒性T淋巴细胞介质为主的免疫反应将杀伤靶细胞，造成严重肝损伤，肝损伤释放多种炎症介质，包括肿瘤坏死因子、干扰素及白细胞介素等，进一步加重肝脏炎症，造成恶性循环。但若发生肝衰竭时，密切监测糖皮质激素应用过程，能够达到有效的治疗效果。在酒精所致的重型肝炎的治疗过程中，均推荐有肝性脑病或凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey 函数）≥32分的患者，糖皮质激素治疗为一线用药[3]。相关研究发现，在ALT≥30 倍正常值上限（ULN）、MELD<35 分、

课题基金：四川省医学会专项科研课题（编号：2017SZJA05）

肝性脑病Ⅳ期以下患者中，应用激素后自发生存率可达到65% ，而未用激素治疗者自发生存率仅17% [4]，因此激素应用的时机非常关键。

二、激素治疗肝衰竭患者的时机把握

1.参考病例观察

针对肝衰竭患者的临床研究中，糖皮质激素治疗仅限于回顾性的资料分析。本文参考相关文献发现，英国1999-2009年30例肝衰竭患者研究中，15例给予糖皮质激素治疗，15例接受肝移植治疗。治疗结果显示，糖皮质激素治疗者中10例（66.7%）激素反应较差，继而接受肝移植治疗，虽然未接受糖皮质激素治疗的患者MELD 评分更高，但及时应用糖皮质激素仍有一定几率使部分患者受益[5]。临床研究中需考虑机体免疫异常情况，因此在上述病例中不排除其他可能机制，病情发展程度、发展阶段等因素均会影响糖皮质激素的治疗效果；因此，糖皮质激素治疗方式依然拥有较好的临床应用前景，合理选择用药时机、种类及剂量能够有效保证其临床效果。

2.案例分析

由于临床治疗药物种类较多，尚未形成统一的治疗标准，引起肝损伤及肝衰竭的药物种类复杂多样，其作用机制不尽相同，而糖皮质激素可能仅对有免疫机制参与的患者有效，因此加强合理的理化指标筛选具有十分重要的作用。把握时机对患者病情转归非常重要，特别是首诊医生，对肝衰竭早期病人的年龄、病情、并发症都需要考虑。病程<2 周、年龄≤60 岁、转氨酶较高（ALT>1000 U/L）、TBil 在10～20×ULN、PTA≥30% 、MELD评分<28分、无明显感染征象、肝性脑病Ⅱ期以下、无肝肾综合征趋势，这些患者如果应用激素治疗可能受益更多，目前尚缺乏精准的具体的量化指标，为此，临床经验的积累尤为重要[6]。激素具有抗炎，抑制免疫，稳定肝细胞膜，阻止肝细胞坏死的效果，早期应用能够有效抑制免疫反应过激现象，有助于提高患者生存率。

四、激素应用下一步的研究方向

临床上针对糖皮质激素种类与剂量的选择尚无定论。在疗效不确切的情况下，本着对患者安全性的考虑，应着重考虑降低糖皮质激素的副作用；糖皮质激素能够显著抑制吞噬细胞对抗原的递呈和处理，促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量。给予小剂量时能够有效遏制细胞免疫功能，给予大剂量时能够有效抑制抗体生成，影响体液免疫功能。若给予大剂量糖皮质激素，造成受体饱和，很容易导致其他激素无效化，继而提升糖皮质激素发生不良反应的风险。因此，临床治疗中不宜选择大剂量糖皮质激素，易不宜长期使用糖皮质激素，才能够有效降低感染发生率，避免消化道出血风险[7]。

五、结束语

虽然糖皮质激素具有一定的临床疗效，避免对靶细胞的损伤，但在糖皮质激素应用肝衰竭患者的研究过程中，免疫因素的参与度和不同阶段的免疫表现仍然不清楚，给予糖皮质激素的指征依旧缺乏客观指标，因此目前针对糖皮质激素的应用尚且处于探索性研究阶段，因此不断进行研究探索，根据患者病症特点，尽可能早期接受治疗，合理选择用药时机、种类及剂量、加强疾病监控，能够有效保障治疗效果，更多相关性问题，有待于临床上进一步研究。

参考文献

[1] 赵金城.小剂量糖皮质激素治疗HBV相关慢加急性肝衰竭的效果探讨[J].系统医学， 2017， 2（7）：61-64.

[2] 詹金美， 石添元， 麻少卿，等.胸腺法新联合糖皮质激素治疗乙肝相关性慢加急性肝衰竭临床研究[J].中国基层医药， 2016， 23（16）：2465-2468.

[3] 冀贞玲.糖皮质激素治疗重型肝炎肝衰竭的疗效[J].世界最新医学信息文摘， 2016， 16（90）.

[4] 吕巍巍， 贾鹏.糖皮质激素治疗重型肝炎肝衰竭的疗效[J].中国保健营养， 2016（2）.

[5] 孟庆华.糖皮质激素治疗肝衰竭的时机把握[J].临床肝胆病杂志， 2017， 33（9）：1683-1686.

[6] 张野， 聂青和， ZHANGYe，等.糖皮质激素治疗肝衰竭及高胆红素血症患者的临床研究及安全性评价[J].胃肠病学和肝病学杂志， 2016， 25（5）：510-512.

[7] 余子琪， 陈建勇.合理应用糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关肝衰竭[J].国际消化病杂志， 2017（6）：366-368.