进展性脑梗死病因的研究进展

黄翠艳

【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）10-295-01

据相关数据调查显示，我国每年新发梗死患者约150 万— 200 万，脑梗死已成为危害人类健康的四大疾病之一[1]，是中老年人残疾的主要原因[2]。进展性脑梗死（stroke in progression ，SIP） 是指发病后经临床治疗仍进行性加重的脑梗死，一般在发病后6小时～1周内进展[3]。在发病数小时或数天内，患者出现神经功能恶化，有极高的致残率和病死率，成为卒中治疗的一大难题。

进展性脑梗死形成机制比较复杂，目前认为是多种危险因素、多种病理机制共同作用的结果，现将进展性脑梗死病因研究新进展综述如下。

1 炎性因子

血管系统活体组织自身出现损伤后会出现应激反应，即为炎症反应。脑血管闭塞时致使组织处于缺氧缺血状态，增加血管通透性后诱发脑水肿，将大量炎症因子释放出来，进而将一系列应激性炎性反应启动，此为脑血管疾病主要病理基础[4]。研究结果显示[5]炎症因子如 IL-6 在缺血型脑梗死继发性炎症反应中发挥积极参与作用，导致缺血脑组织神经细胞凋亡速度加快。进展性脑梗死IL-6 水平明显升高[6]，说明患者仍处于病情进展期[7]。

2 凝血功能障碍

当前多数观点提出SIP患者主要危险因素为凝血功能障碍，TT、PT、APTT 及 Fg 为主要指标，可将机体内外源性凝血系统中凝血因子综合情况反映出来。SIP患者血液高凝，增大血栓形成几率[8] 。D-二聚体是交联纤维蛋白降解后的特征性产物，是血栓形成和继发纤溶亢进的分子标志物，研究结果显示，神经功能损伤程度越重，血浆中D-二聚体水平越高，同时，随着脑梗死面积的增大，D-二聚体也明显上升。前瞻性研究表明，D-二聚体水平升高尤其增加了患有高血压老年男性患者的ACI 发生风险[9] 。因而可以推断，D-二聚体可作为SIP 病情进展的参考依据，亦可作为患者神经功能损伤评估的参考指标。

3 血脂异常、血流变

脂质代谢紊乱与血液流变学、血小板功能异常密切相关，而血液流变学异常和高凝状态与脑梗死的发生密切相关。研究发现进展组与非进展组相比全血粘度明显增高，且统计学差异显著。可能是全血粘度异常增加了脑血流阻力，产生低灌注，微循环障碍，血管内皮细胞受损。进展性脑梗死患者血TC、TG 均明显提高，临床上应及时给予治疗[10]。

4 神经元特异性烯醇化酶（NSE）

NSE 是一种存在于神经元和神经内分泌细胞内的经糖酵解的特异性蛋白质。当中枢神经系统发生急性脑损伤时，神经元细胞膜完整性被破坏，造成细胞内NSE释放入血液及脑脊液。多项研究表明，脑梗死患者血清中NSE水平明显高于健康对照组，可以作为脑损伤敏感指标[11-12]。其原因之一可能为在缺氧缺血状态时，血脑屏障通透性增高，神经细胞坏死，NSE从细胞内溢出，使其在血液中水平升高[13]；原因之二可能为脑细胞缺氧缺血后引起细胞能量代谢障碍，诱导NSE基因表达，增加NSE合成和分泌[14]。因此 NSE 可作为脑梗死进展加重的标记物。

5 血压

脑梗死进展发生的机制主要包括血栓蔓延、栓子脱落、脑灌注压下降、侧支循环不良、血流动力学异常等。研究证实发病前合并高血压及糖尿病病史可导致进展性脑梗死的出现。其原因主要是长期高血压、糖尿病可导致动脉硬化，引起血管狭窄及血流阻力增高，发病后缺血半暗带局部组织难以自动调节，导致组织细胞水肿，从而转化为不可逆缺血坏死区。因此早期收缩压的下降将直接导致脑血管远端灌注不足，侧支循环不能及时有效开通，导致症状加重。Castillo等问证实脑梗后收缩压不恰当的每下降10 mmHg，神经功能恶化的风险将增加6%。

6 发热

发热可导致机体发生多种变化，主要包括增加兴奋性神经递质的释放，加速神经细胞的凋亡；促进皮质锥体细胞浆蛋白的水解，加重机体酸中毒的程度，影响缺血半暗带细胞代谢；增加全身耗氧量，加重脑血管血流动力学紊乱，最终导致脑梗死进一步加重。

7 血糖

研究表明糖尿病、空腹血糖升高为 SIP的独立危险因素。长期高血糖导致机体氧自由基蓄积，微血管内皮细胞功能失调、动脉粥样硬化、管腔闭塞[15]。血糖每升高 2.78 mmol/L，神经功能损害加重、死亡危险性分别增高 1.56、1.38 倍[16]，SIP 风险随之增高。

8 同型半胱氨酸（Hcy）

Hcy作为脑梗死的独立危险因素之一，国外学者Zhan等[17]认为当出现动脉粥样硬化、血压血脂紊乱、低叶酸等时，机体Hcy将会升高，当Hcy超过一定阈值后，即可造成高Hcy血症。Fujiwara等[18]推测：Hcy可能激起了细胞的应激反应，遏制了内皮细胞的自我修复，并且造成血管内皮细胞损伤。另一方面也使动脉平滑肌代偿性增生，使血栓进一步扩大，使血管腔变窄；另外，高Hcy也可使血液变得更加粘稠，进而加重血栓形成的风险。

9 动脉硬化

后循环型脑梗死患者如果合并颈动脉狭窄，梗死灶周围的缺血半暗带面积较大，存在较重的低灌注，不能建立有效循环，从而进一步加重神经功能缺損，使患者发展为进展性脑梗死[19]。同时，如果患者存在程度较为广泛的血管自身病变，不能建立有效的侧支循环，从而使缺血半暗带发生不可逆损伤。因此，颈动脉狭窄、动脉粥样硬化引起血栓的广泛蔓延以及侧支循环的再生不足，可以看作是形成后循环型脑梗死的另一种机制。

10 S-100B 蛋白

S100β 是神经胶质细胞的特异性标志蛋白，参与细胞信号的传导、神经修复，调节细胞内外的能量代谢.当脑梗死时神经胶质细胞缺血、缺氧时，细胞膜功能障碍，导致胞浆及突触内的 S-100B 释放入血，因此 S-100B与脑梗死的严重程度呈线性关系。其中一项研究报道，患者发病24 h 后血清S100β 蛋白水平呈动态升高趋势，10d 后明显下降[20] 。

综上所述，临床上SIP的发病较为多见，病理发病机制目前尚不十分明了，包括脑血管狭窄、基础疾病及高脂血症等，临床在对此类患者开展诊治时，要对相关危险因素加以重视，并给予针对性较强的对症治疗，促进患者良好预后。

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