内镜下结肠息肉治疗术后出血危险因素分析及干预措施研究

闫志辉，崔立红，贺 星，李 超，弓三东，罗 哲，郑 岩，李 辉

北京海军总医院消化内科，北京 100048

结肠息肉是消化科常见病，肿瘤性息肉有癌变的倾向，被称为结肠癌的癌前病变，严重影响患者的生活质量，早期发现结肠息肉并选择合理的治疗方式，以阻断和预防结肠癌的发生尤为重要。结肠镜下息肉治疗是目前临床上应用最为广泛的手术方案，具有操作简便、安全、创伤性小等优点。随着内镜技术的进步，内镜下息肉治疗可选择的手术方式逐渐增多，氩气治疗(APC)、内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等方法被广泛应用于结肠息肉的治疗。不同治疗方法导致术后出血并发症发生率不同，息肉治疗后延迟性出血，再次进行内镜下止血治疗时往往因出血导致肠腔视野较差，止血处理困难，也严重影响患者远期预后[1]。内镜下息肉治疗术后并发出血的发生及处理，已成为临床上亟待解决的问题。因此，本研究以北京海军总医院收治的1 800例行内镜结肠息肉治疗患者为研究对象，对内镜下结肠息肉治疗相关危险因素进行统计分析，并提出早期干预措施。为减少和避免内镜下息肉治疗迟发性出血的发生提供临床参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析北京海军总医院2013年1月至2017年1月开展的1 800例行内镜下结肠息肉治疗患者，男992例，女808例，年龄(45.09±12.01)岁(25～67岁)；所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 内镜下结肠息肉治疗发生迟发性出血患者：以内镜和化验结果为准，统计经内镜下息肉治疗术后迟发性出血的发生率、不同手术方法术后出血发生率、不同息肉大小内镜下治疗后出血发生率。

1.2.2 内镜下结肠息肉治疗并发出血患者的相关因素分析：根据诊断结果将内镜治疗后出血、未出血分别设为两组，进行多因素分析。相关因素包括：年龄、性别、BMI、高血压史、高脂血症病史、息肉大小、生长部位、形态等。

2 结果

2.1一般情况结肠息肉治疗术后发生迟发性出血患者38例，发生率为2.1%，男21例，女17例，出血发生在第(2.05±1.27)天，且1～3 d发生延迟性出血(32例)多于3～6 d(6例)。

2.2不同治疗方法对1800例行内镜下结肠息肉切除术患者术后迟发性出血的疗效患者中，APC治疗420例，术后迟发性出血6例，出血率1.4%，出血后再次观察，均为治疗创面溃疡出血，均采用钛夹夹闭止血成功。EMR治疗1 380例，并发出血32例，出血率2.3%(APC合并EMR治疗524例，其中迟发性出血均为EMR治疗术后创面)。

2.3结肠息肉治疗术后发生迟发性出血危险因素分析息肉≥1.5 cm术后出血患者31例，多于<1.5 cm 7例患者；有蒂息肉患者29例，多于无蒂息肉患者9例。直肠及乙状结肠息肉术后迟发性出血18例，降结肠9例，横结肠6例，升结肠5例。BMI越高，出血风险越大；合并相关疾病中，合并高血压者出血27例，合并高脂血症出血24例，合并动脉硬化出血20例，其中高血压及动脉硬化患者比率分别为71.1%(27/38)、52.6%(20/38)，显著高于无迟发性出血者26.2%(461/1 762)、6.1%(107/1 762)(P<0.001)。息肉治疗后迟发性出血与患者年龄、性别、高脂血症病史无相关性，与息肉大小、息肉形态、息肉位置、高血压病史、动脉硬化病史、BMI有相关性(见表1)。

表1 内镜下结肠息肉治疗术后迟发性出血的危险因素分析Tab 1 Analysis of the risk factors of delayed bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps

续表1

3 讨论

结肠息肉内镜下治疗得到广泛应用，因为其创伤小、操作简便安全的优点，目前已基本替代外科手术治疗。然而，随着息肉治疗逐渐开展，术后迟发性出血的发生逐渐增加。REPICI等[2-3]研究显示，内镜下息肉治疗后最常见的并发症是出血，主要为即时出血(在息肉切除术中)或延迟出血(通常在1周内，但可能3～4周)。其中即时出血率据报道为0.5%～2.2%，而迟发性出血率较低，为0.3%～0.6%。且在息肉治疗时预防性使用止血夹子或预防性氩气血管凝固，能显著降低迟发性出血发生率[4]。CHOUNG等[5-6]研究报道，息肉切除术后常见并发症多为出血，出血率为0.4%～10.2%。NAKAJIMA等[7-8]不同研究中表明，采用EMR及ESD息肉治疗后延迟出血率为1%～10%，且出血发生率与息肉大小呈正相关，右半结肠出血发生率高于左半结肠。

本研究纳入1 800例息肉治疗患者，迟发性出血发生38例，发生率为2.1%，略高于REPICI等[2]的研究结论，与NAKAJIMA等[7]的研究结论相符，考虑纳入病例多为EMR手术后，且息肉较大，纳入病例存在一定偏移。

多个中心研究报道[9-12]，息肉切除术后出血风险危险因素，包括息肉大小>10 mm，出血部位多位于右半结肠，有蒂的息肉与无蒂息肉相比有更高的出血风险。BMI、息肉数量及内镜医师的经验都会增加迟发性出血风险。本研究报道显示，息肉治疗后迟发性出血与患者年龄、性别无明显相关性，与息肉大小、生长部位、息肉形态存在相关性。迟发性出血多发生在术后1～3 d，息肉大小与迟发性出血呈正相关，息肉≥1.5 cm治疗后出血发生率显著高于<1.5 cm息肉。有蒂息肉发生迟发性出血的概率较无蒂息肉出血风险高，此报道与多数报道结果相符。但关于出血部位，本组病例调查显示，直肠及乙状结肠迟发性出血发生率显著高于横结肠、降结肠及升结肠，与上述报道结果不符。原因考虑和乙状结肠及直肠血供丰富，息肉发病率高，且由于乙状结肠肠腔相对游离不固定，内镜下息肉治疗时操作困难，反复刺激摩擦肠腔，治疗时间长有关。

如何减少息肉治疗后出血发生率，采取何种方式早期干预，不同国家内镜专家采用多种措施，包括黏膜下肾上腺素注射、组织黏合剂预防、钛夹夹闭创面等，但这些方法的整体益处仍存在争议，LIAQUAT等[13]发现，未使用钛夹夹闭创面组的迟发性出血率为9.7%，钛夹夹闭创面组为1.8%，预防性放置钛夹应用能显著减少息肉切除术后迟发性出血的风险。MASTUMOTO等[14]指出，>2 cm的结直肠病变的内镜下切除术后迟发性出血的发生率，使用钛夹夹闭创面组的迟发性出血发生率优于未使用钛夹夹闭创面组。相反，目前多数的随机对照试验均未显示预防性采取干预措施能明显减少迟发性出血风险。SHIOJI等[15]对EMR治疗的413例息肉后溃疡进行了评估，平均息肉大小为7.8 mm，发现预防性放置钛夹夹闭创面后迟发性出血量没有减少。在另1项随机对照试验中，DOKOSHI等[16]指出，出血率在钛夹夹闭组和非夹闭组之间均无显著差异。MATSUMOTO等[17]的随机对照试验报道，通过分析3 365个直径<2 cm的息肉来验证使用预防性使用钛夹效果。夹闭组出血后息肉出血率为1.1%，非夹闭组为0.9%，相差-0.2%(95%CI：-0.96～0.53)。预防性切口处理与息肉切除术后出血的发生率无明显差异，预防性放置钛夹应用不能减少息肉切除术后出血的风险。本试验中，对息肉治疗术后创面，首先采取热活检钳处理创面暴露血管，再使用钛夹钳夹创面，迟发性出血发生率显著减少，我们在治疗过程中未发现黏膜烧伤和穿孔等严重并发症的发生。

综上所述，本研究中迟发性出血的发生率为2.1%，息肉越大，带蒂息肉或位于乙状结肠及直肠的息肉患者显示迟发性出血的风险增加。此外，BMI较高的患者，合并高血压、动脉硬化的患者也显示有较高的迟发性出血风险，术中创面处理并预防性钛夹放置能减缓迟发性出血发生。因此，在这些危险因素患者的息肉切除术中需要更加谨慎，并采取合理的预防措施。