大型公立医院医保精细化管理—医师库管理

朱婷　马俭　林敏

【摘 要】目的：完善医院的医保医师库管理，降低因医师库错误信息导致的医保剔款条目。方法：从2015年1月起每月筛选杭州市医保审核反馈系统中因医师库错误导致的剔款条目，分析原因并采用PDCA质量改进方法改进。结果：因医师库导致的剔款数由2015年1月的21690条明显下降至2015年9月的423条，降低率为98%。结论：在医保医师库管理的改进过程中IT信息系统的大力支持和多部门团队合作的可以使改进计划事半功倍。

【关键词】医保；医师库；质量管理；PDCA

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

医疗保险医师库管理体系的建立是医保中心完善对定点医疗机构管理的必要手段，它使得医保监管的落脚点从医院延伸到执业医师，从而对医保资金的正常运转达到更为精确、有效的管理[1]。

1 医保医师库建立的背景

根据浙江省医保中心2012年发布的《关于建立省级基本医疗保险定点医疗机构医师库的通知》浙医保[2012]7号文件，和杭州市医疗保险管理服务局《关于建立杭州市基本医疗保险定点医疗机构医师信息库的通知》杭医保[2012]77号文件，要求定点医疗机构建立医师库登记信息。为配合上级要求，我院于2013年召开行政办公会确定了医师库相关操作部门的具体事宜。2014年8月浙江省医疗保险协议医师工作推进会在我院滨江院区召开，医保办组织全院各科临床医师签署医保医师协议。与此同时我院积极联合医务部，人力资源部，IT部门经过多次协调，逐步完成医师库程序设计、数据收集、数据上传。

2 医师库资料收集和质量改进

1）前期资料收集：自2014年9月初起，医保办从医务部收集在院医生信息，进修医生信息，按各个临床科室整理相关数据。然后对医务部提供的医师职称信息与人力资源部提供的信息有出入的情况进行逐一梳理、调整。对新进医师与进修医师每月定期与医务部联系，收集其医生信息并在杭州市医保医师库进行完善登记。

2）中期反向核查：期间核查发现上传的医师库信息中有相关一部分信息错误或没有正确上传，于是我们采取PDCA的质量改进方法。P（Plan）：首先从2015年1月开始，每月从杭州市医保审核反馈系统中下载剔款数据，筛选出相关信息错误的条目。D（Do）：对因医师库所产生的剔款条目进行逐一筛查，分析错误原因，并逐一予以修正。其中一部分是新进医师未登记医师库产生的扣款，对此我们积极与医务部进行协商沟通，重新梳理流程。规定新员工入院后必须先到医保办登记过医师库信息才能开通处方权。除此之外，对于进修医师由于来我院的人员较多，为了及时准确的上传其医师信息数据，我们还特意制作了进修医师医师库填寫PPT演示版，以供进修医师网上登记信息时参考。对于一些变更工作单位或退休的员工，我们也积极与人力资源部核实，对不符合的人员信息从我院医师库中予以删除。C（Check）：改进后因医师库原因导致的市医保剔款异常数据从改进前2015年1月的21690条明显下降，到2015年9月扣款条目下降至423条，降低率为98%。

3）后期持续改进：A（Act）：在持续监测数据的同时定期对本院医师、进修医师的变更信息进行核对筛查。同时针对后期发现的问题：部分省级医保患者的处方收费时无法结算，我们查其原因是部分医师库信息未同步到处方权人员的公用系统，医生证书编号未登记而发生的。针对问题我们以工作联系函的形式与医务部、IT中心多次探讨改进流程，最终商量一致：第一步由医务部在OA系统中录入医生信息（含医生证书编号）；第二步由IT中心每日12：30同步OA中医师信息至公用系统医生证书编号栏；第三部当医生在诊间为省级医保患者开方，收费处可以正常结算。

3 医保医师库管理改进的意义

从140余年前的广济医院“济人寿世”到如今“患者与服务对象至上”的核心价值观。我院的“服务对象”对外包括相互合作的伙伴，对内还包括广大的员工们。对于医保办来说服务的对象不仅包括医保管理机构，还包括和全院的医师。完善医保医师库对外可以积极配合医保经办机构强化医师责任入手，预防和控制医保违规行为。对内医师库的建立不仅有利于医院医保管理者掌握第一手资料，自查自纠，使医院内部监管工作的针对性更强，更直接。更有利于协助医院开展绩效管理对同级、同科室的医师医疗费用和医保扣款进行汇总分析，对比细化各项指标，用量化的指标进行考核[2]。

我院遵循理念上衍生医道、行动上力求品质的信念使近几年我院以高分通过国际医院管理JCI认证。持续质量改进的理念和PDCA的改进循环早已深入我院的各个科室。在医保医师库管理的改进过程中我们深切体会到了IT信息系统的大力支持和多部门团队合作的可以使得改进计划事半功倍。

参考文献

周云飞，龚忆莼，顾爱瑗.建设医保执业医师库，实现医保监管精细化[J].中国人力资源社会保障，2012，11（5）：36-37.

张良玉.信息化手段在医疗保险管理中的作用分析[J].现代国企研究，2015，14（10）：89.