自制r形硅胶管植入治疗鼻腔泪囊吻合术后复发病例的疗效观察

刘军 张波 马殿伟 张昱

【关键词】硅胶管 鼻内镜 泪囊炎 泪囊鼻腔吻合术

【中图分类号】R722 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01

慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞，使泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染引起。近年来，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术已成为治疗慢性泪囊炎最有效的手段之一，手术的目的是重建泪液的引流通路，但手术后仍可能出现引流通路的再次阻塞，导致慢性泪囊炎复发。手术后复发的泪囊炎因为正常解剖已经改变，甚至部分泪囊壁已被手术切除，再次手术后能否成功是目前临床上比较棘手的问题。我科通过使用自制带孔的r形医用硅胶管（见图1-r形硅胶管）（硅胶管为一次性静脉留置针管）植入泪囊吻合口内，完成了25例复发性泪囊炎病例的再次手术，获得满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2014年4月～2016年4月收治的复发性泪囊炎患者25例作为实验组，其中外院手术后复发的21例，我科手術后复发的4例，男性5例，女性20例，年龄23～66岁，平均年龄（47±8）岁。所有患者均曾行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，而且仍然拒绝经面部径路行传统的开放式鼻腔泪囊吻合术或再次泪道单纯植管等治疗方式；术前均详细告知并签定植入硅胶管手术同意书；术前均行泪道冲洗和泪囊探通检查，确定泪囊已阻塞并且探针可以进入泪囊内。选取我科2010年1月～2014年3月收治的复发性泪囊炎病人而且能够完成全部回访和复查的21例作为对照组，男性1例，女性20例，年龄32～67岁，平均年龄（49±7）岁。对照组手术方式与实验组相同，区别在于未植入硅胶管。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 因所有患者都曾行鼻腔泪囊吻合术，骨窗已开放，故本次手术均采用局部麻醉，全部患者均能耐受：1%丁卡因滴眼行眼结膜表面麻醉；1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉；2%利多卡因行鼻内、鼻外泪囊区局部注射浸润麻醉。

1.2.2 手术方法 以泪道探针探入泪囊并顶起泪囊和鼻腔内黏膜，确定泪囊在鼻腔内的投影中心点，以此中心点做直径约1.5cm、蒂在后上方的U形鼻腔黏膜瓣。在保证鼻腔黏膜瓣完整的前提下，尽量清除泪囊壁表面的瘢痕组织和分离粘连，重新充分的暴露泪囊内侧壁，并对上一次手术骨窗开放不足的予以补充扩大，泪囊下方的骨质要去除至鼻泪管上端。对上一次手术后还保留有比较完整的泪囊瓣的，予以清理修整后重新做成蒂在后方的C形瓣，C形瓣尽量做得最大并向后翻，并与修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合；对上一次手术已经切除部分泪囊内侧壁的，则对残留泪囊内侧壁后缘尽量分离并做出残瓣向后翻，与修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合。瓣膜吻合到位后，经泪囊造瘘口处植入带孔的r形医用硅胶管（见图1-r形硅胶管）：硅胶管A端向上放入泪囊，B端插入鼻泪管入口，C端伸入鼻腔内，形成骑跨固定硅胶管，不让其滑脱。调整好硅胶管位置后，常规行泪道冲洗，冲洗通畅无阻力后，鼻内填入纳吸绵止血，手术完毕。对照组的吻合术式与实验组完全相同，但未植入带孔的r形医用硅胶管。

1.2.3 围手术期治疗

复发性泪囊炎泪囊积脓一般较重，术后常规全身使用抗生素5d。鼻用激素（丙酸氟替卡松鼻喷剂）喷鼻治疗3月。眼睛局部滴抗生素眼液（盐酸洛美沙星眼液）2周。术后1月内，泪道冲洗1次/周，术后第2月，泪道冲洗1次/半月。术后25d行鼻内窥镜下鼻腔清理1次。术后视每个病人的恢复情况2～3个月取出硅胶管，取管后连续冲洗泪道3d，1次/d，其后常规随访。

1.2.4 疗效评价

手术后疗效判定标准：（1）治愈：鼻内镜检查可见鼻腔外侧壁泪囊造瘘口形成，瘘口光滑，上皮化良好，眼部无溢泪、溢脓等症状，泪道冲洗通畅。（2）好转：鼻内镜检查可见鼻腔外侧壁泪囊造瘘口形成，瘘口轻微上皮化，眼部溢泪症状减轻，但无溢脓等症状，泪道冲洗基本通畅或加压后通畅。（3）无效：鼻内镜检查可见造瘘口闭锁，眼部溢泪、溢脓症状缓解不明显，泪道冲洗不通畅。

1.2.5 统计学方法

使用PEMS3.1统计软件处理数据，采用两样本比较的秩和检验评价手术的效果，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组全部病例随访达10个月以上，治愈18例，好转7例，无效0例，总有效率（包括治愈和好转）100%。好转的7例均只有轻度溢泪，无溢脓现象，泪道冲洗通畅。对照组治愈10例，好转6例，无效5例。无效的5例均为造瘘口瘢痕形成，完全闭锁，有3例已接受重新手术并植入带孔的r形医用硅胶管，正在进一步随访中。两组疗效对比结果见表一。实验组和对照组在治愈率、好转率和无效率上P=0.0393（P﹤0.05），具有显著统计学差异，有统计学意义。

3 讨论

在鼻内窥镜下经鼻行鼻腔泪囊吻合术具有显著的优势：（1）该手术方式无皮肤切口，术后无面部疤痕。（2）手术损伤小，不会伤及内眦韧带，也不影响泪小管的虹吸功能[1]。（3）通过鼻内窥镜监视系统，手术视野范围宽，图像清晰，使手术更简便、定位更准确，可大幅度的提高手术成功率[2]。

虽然鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术开展已有近30年历史，手术技巧也已经比较成熟，但仍然存在一定的复发率，分析可能的因素包括：（1）小泪囊[3]、长期慢性炎症导致泪囊壁肥厚等因素，客观上造成手术中能翻转的泪囊瓣膜过小或不易翻转。（2）反复泪囊炎急性发作、有泪囊切开引流病史、曾行泪道激光或泪道植管手术等导致泪囊有粘连发生的，术后易再发粘连或瘢痕过度增生。（3）鼻内有慢性炎症刺激导致手术区域肉芽过度增生、瘢痕挛缩等。（4）医生的手术技巧不成熟、经验不够等主观因素导致骨窗造孔过小、泪囊瓣膜过小、翻瓣不到位、吻合口对位不佳等，术后易出现造瘘口闭锁而复发[4]。对手术后复发的病例，临床上也有使用泪道激光[5]、鼻泪管支架植入、再次手术切除瘢痕重新吻合等方式，但再发率仍然比较高，也有报道采用摘除泪囊的方式[6]，但患者一般不能接受。我们通过长期反复的探索和改进，自制了带孔的r形医用硅胶管植入造瘘口内，治疗的25例患者效果满意。植入带孔的r形医用硅胶管具有以下优势：（1）硅胶管A端向上放入泪囊，B端向下插入鼻泪管入口，形成骑跨，构成上下固定模式，硅胶管不会滑脱。（2）C端稍上翘并伸入鼻腔内，对向后翻的泪囊瓣膜有压迫作用，可保护后翻的泪囊瓣膜不会出现卷曲或重新卷回泪囊腔，同时分叉处对泪囊造瘘口有扩大支撑和防止瘢痕闭锁的作用。（3）硅胶管A端B脚侧设计有侧孔E，对应泪总管或上下泪小管汇入泪囊腔的入口；靠近分叉处C脚侧设计有侧孔D，作为出口将流入硅胶管的泪液引流入鼻腔，侧孔的设计也有利于保证硅胶管通畅、不易阻塞。

总之，对于复发性泪囊炎患者，通过在鼻内窥镜下重新进行充分的鼻腔泪囊吻合的同时，植入带孔的r形医用硅胶管，方法简单、不会增加患者经济负担，最重要的是可以有效的预防慢性泪囊炎术后的再发，得到很满意的效果。但本研究的病例总数偏小，临床随访未达到数年或更久，尚需纳入更多的病例和进一步的随访。

参考文献

赵雅铭，张维天，李寅，等.内镜下泪囊鼻腔吻合术与经典开放术式的疗效对比[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28：46～48.

周兵，黄谦，韩德民，等.改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，15（2）：87～91.

王庆，刘小琴.鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合失败原因分析及预防措施[J].中外医学研究，2016，14（27）：122～123.

杜进涛，钟兵，刘亚峰，等.鼻内镜下修正性泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎的疗效观察[d].四川大学学报（医学版），2016，47（2）：301～302.

张碧华，杨晓英.复发泪囊炎患者的治疗方案[J].国际眼科杂志，2015，15（11），2012～2014.

李宏宇.泪囊炎患者的临床治疗分析[J].中国继续医学教育，2016，8（14）：90～91.