2002张中药饮片处方情况分析

国家中医药管理局于2015年11月30日下发的《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》中要求[1]，各级各类医疗机构要以建立和完善中药饮片处方专项点评制度为核心，切实加强中药饮片临床应用安全管理。笔者对某医院2002张中药饮片处方进行了点评和分析，以期为医师开具及药师审核中药饮片处方提供参考。

资料与方法

根据《中国药典》2015年版一部[2]、《中国药典临床用药须知》2015年版中药饮片卷[3]、《中药处方格式及书写规范》、本院《中草药房处方调配标准操作规程》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《方剂学》[4]等标准进行处方点评。2017年4月-2018年2月，每月随机抽取某医院中草药房门诊（不少于100张）和住院处方（不少于40张）,结合医院HIS系统,对门诊处方和住院处方进行调查和用药合理性分析。根据临床诊断、药品品种、诊断与用药、超剂量用药、脚注遗漏、用法、金额超量等方面进行点评，利用Excel表格进行统计和分析。

结果

1.中药分布

2002张处方中，住院处方612张，其中颗粒处方332张（54.2%），饮片处方280张（45.8%）；门诊处方1390张，其中颗粒处方972张（69.9%），饮片处方418张（30.1%）。所有点评处方中，颗粒处方占65.1%，饮片处方占34.9%。具体情况见表1。

表1 2002张中药饮片处方点评情况表

2. 患者性别及年龄分布

2002张处方中，男性患者953张，占47.6%；女性患者1049张，占52.4%；男女比例1∶1.1。患者年龄最大89岁，最小4岁，平均年龄50.2岁，以中老年群体为主。具体情况见表1。

3. 临床诊断情况

2002张处方中，以内科处方居多，共1463张，占73.1%；外科（含妇科、五官、皮肤）处方共539张，占26.9%。具体见表2。

4.处方单剂总剂量情况

2002张处方中，≤100 g的处方占10.3%，100～150 g的处方占25.6%，64.1%的处方单剂重量超过150 g。

5. 不合理处方分布情况

2002张处方中，不合理处方共390张，占19.48%。其不合理情况见表3。常见超量的毒性药品情况见表4。

表2 2002张中药饮片处方临床诊断情况

讨论

整体调理、辨证论治是中医治病的独特之处，对多种慢性病、罕见病以及防病康复等非急症患者有独特的治疗效果，因此门诊处方量明显高于住院处方。中药饮片使用明显少于中药配方颗粒，且呈现逐渐减少的趋势，反映了传统中药饮片受到强烈冲击的现实情况。中药免煎颗粒以其体积小、方便携带与服用等特点被广泛应用。但很多学者对于中药免煎颗粒能否成为中药饮片的替代品持怀疑态度。王卓[5]研究得出结论：玉屏风汤剂在配伍方面具有明显的优势优于配方颗粒，充分体现了中医处方的理论机制。因此认为中药配方颗粒不能完全替代传统饮片。

表3 2017年4月-2018年2月不合理中药饮片处方情况表 [张（%）]

表4 2002张处方中常用有毒药品超量使用情况

表2显示，中药处方以消化系统、肾病和呼吸系统疾病居多，和其他地区所不同的是，肾病在本院占有较大比重，这与该院配备有专于治疗肾病的中医专家有较大关系。有较多患者（12.8%）因多汗、虚劳、疼痛、失眠、畏寒等疾病就医，体现了中医对该类疾病的治疗优势。

1.处方不合理之一：超剂量用药

从表1可以看出，中药饮片处方中单剂质量＞150 g的占64.1%，其体现在处方合理性上，为品种超量或者超剂量用药。选择150 g为分界的原因如表5所示，《方剂学》中收载的313首经典方剂中，单剂总剂量≤120 g的占79.55%，≤150 g的占91.05%，可见方剂的单剂总剂量在150 g以内较为合理。从表3可以看出，住院超剂量处方达64.15%，门诊处方达45.02%，超剂量处方平均达52.82%，由此得知，该院不合理处方以超剂量用药为主。中药超《药典》使用是临床中药学的普遍性问题，药量过大成为目前处方的普遍问题，但一直未能引起中医药界的足够重视。药量是药物在方中药力大小的重要标识之一，药物的用量一般应以最新版《中华人民共和国药典》为指导。为了使临床用药有效而安全，必须把单味药的用量规定在一定范围内。当剂量超过一定限度，不仅疗效不会再提高，而且会出现适得其反的情况。且用量过大，有效成分在一定的溶液中已经饱和，不能再增加溶解量，既浪费了药材，疗效也不会继续提高[6]。尤其毒性药超量使用（表4所示），会引发中药潜在毒性[7]。《处方管理办法》规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名[8]。有的处方上十余种药品每一种旁边都有医师签名，整张处方上遍布医师签名，是否合理有待探讨。

表5 313首经典方剂单剂总剂量统计表

2.处方不合理之二：临床诊断不适宜

点评为临床诊断不适宜的处方多数为中医证型缺项。2010年国家中医药管理局印发《中药处方格式及书写规范》第八条第二项“中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可以不写）” ,但必须有证型。所点评的2002张处方中，23.08%的处方为临床诊断不适宜，主要表现为临床诊断栏中只有咳嗽、高血压、感冒、肾病、心绞痛等西医诊断或者胸闷、失眠、畏寒肢冷、头晕、口干等症状描述，有的甚至写成调理、减肥等，不同症型的同一种疾病治疗方法不同，所以建议严格按照中医诊断学标准填写中医证型，规范中医诊断，便于中药师审方和提出合理用药建议，确保病人用药安全有效。

3.处方不合理之三：金额超量

该院对中药饮片（含颗粒剂）处方的管理规定中指出，中医师开具治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药价格控制在30元以内，各类肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肾功能衰竭等病种控制在40元以内。点评的金额超量处方数达到了19.23%，可见金额超量情况较为多见。金额的超量与中药品种数和剂量成正比，金额的超量也反映了品种和剂量的超量。

4.处方不合理之四：药品品种超量

该院对中药饮片（含颗粒剂）处方的管理规定中指出，医师开具治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药一般控制在18味以内。2002张处方中，品种超量处方达到14.1%。被后人称为“方书之祖”的《伤寒论》中113首附方中，5味药以下的方占50%，10味药以上的只占4.2%，平均只有5味药[9]。笔者对方剂学中收载的313首方剂饮片品种进行统计（见表6），其中品种数在5种以下的占43.45%，10种以下的方剂占86.9%，平均为6.8味药。中医处方的药味多而杂，增加药物相互作用的可能，不仅影响医疗质量的提高，而且容易造成药材和资金的浪费，必须引起重视。

表6 313首经典方剂饮片品种数统计表

5.处方不合理之五：诊断与用药不符

2002张处方中，7.69%为诊断与用药不符。如患者，男，51岁，高血压、肝郁，而处方开具桔梗、炒苦杏仁、蜜紫菀、清半夏、前胡、炒紫苏子、黄芩、金银花、蜜桑白皮、浙贝母等止咳化痰的药物，诊断与用药完全不相关。又一患者，女，21岁，诊断为咳嗽、风寒感冒，处方开具麻黄、桑叶、菊花、连翘、炒苦杏仁、薄荷、桔梗、前胡、甘草。该方虽有麻黄一味辛温解表药，但是同时应用了桑叶、菊花、薄荷等多味辛凉解表药，虽然具有宣肺止咳作用，但是治疗风寒感冒并不适宜。

6.处方不合理之六：脚注遗漏

脚注遗漏在颗粒剂处方中是不存在的，该问题只存在饮片处方中。2002张处方中，26张处方存在脚注遗漏现象。如旋覆花、盐车前子等需包煎，龙骨、黑顺片、煅紫石英等需先煎，豆蔻、鱼腥草、薄荷等需后下，而处方中未标注。《处方管理办法》规定：调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号，如包煎、先煎、后下等[8]。花粉类（如蒲黄）、细小种子类（如葶苈子）、药物细粉（如青黛）、含淀粉、黏液质较多（如车前子）、附绒毛类（如旋覆花）等应用纱布包煎,以防止糊锅或者刺激咽喉等不良事件；牡蛎、龙齿、醋鳖甲等应先煎,以提高药物溶解度；黑顺片、制川乌等应先煎以减毒，含挥发性成分、气味芳香的饮片如沉香、薄荷、豆蔻、砂仁、降香,含久煎后有效成分易破坏的饮片如钩藤、鱼腥草、徐长卿、大黄（用于泻下时）等应后下。葛姗姗等研究表明[10]，砂仁煎煮3～6 min时汤液中樟脑的总量达到相对高值，煎煮10 min以上损失超过45%；白豆蔻数沸即可，2 min内为宜，煎煮5 min以上汤液中桉油精的总量损失超过50%。可见，煎煮方法是否适宜对药效的发挥有直接影响。而对于脚注遗漏的处方，有的药师因工作繁忙会忽视与医师沟通并省略对特殊处理药物的处理，进而导致药效降低。

7.处方不合理之七：用法不合理

如患者，女，63岁，处方开具党参、丹参、龙眼肉、枸杞子、北沙参、菊花、赤芍、黑顺片、甘草，用法为水煎外洗。该处方以补气养阴为主要功效，并不适合外洗。究其原因，医师开具药量均超过《药典》规定量，为避免成为不合理处方，因此将用法写为外洗。

小结

通过处方点评及分析可以看出，中药饮片被免煎颗粒冲击，是否影响中药治疗效果有待进一步研究。而中药饮片处方中所体现的各项信息（包含病人、诊断、用药等），清晰地反映了中医中药治病过程中存在的多种问题。中医治病，辨证论治是根本，合理配伍是关键，安全有效是目的。《中华人民共和国中医药法》的公布在中医药发展史上具有里程碑意义。中医药人员应把握习近平总书记提出的“天时、地利、人和的大好时机”，医药通力合作，严谨处方用药，不断提升中医药服务和保健水平，振兴中医药事业。