对老年病房失能患者的综合评估调查

郭一博 李燕 艾陈涵

doi：10.3969/j.iss n.1007 -614x.2018.2.109

科研项目：老年衰弱的评估与分层管理（2017NS222）；CJln在老年糖尿病肌少症中的临床研究（2017NS221）；整合管理模式在老年医疗中的研究（2014NS239）

摘要：目的：探讨失能与老年综合评估各组成部分之间的关系。方法：通过横断面研究，对老年住院患者在入院48 h内进行老年综合评估，包括一般资料的统计，并对患者的日常生活能力、认知、焦虑、抑郁、营养、步态与平衡状态进行量表评估。结果：本次调查人群中，总失能率73.5%，男性69.0%，女性85 .1%，差异无统计学意义（P>0.05）。ADL评分与认知功能、营养状态、平衡与步态评分呈正相关；ADL评分与年龄、焦虑、抑郁评分呈负相关；ADL评分与BMI值及阿森斯失眠量表评分无紧密相关性。结论：老年病房的患者有较高的失能率；失能越严重的患者，认知功能及营养越差，发生焦虑及抑郁的风险越高，患者的平衡功能越差，越有可能发生跌倒。

关键词：失能；老年人；老年综合评估

随着人们生活水平的提高，社会老龄化的现象也越来越受到关注。而老年人大多患有多种慢性病，并受到老化的影响，从而使老年人出现步态障碍、非病理性进食困难、排便困难、记忆力和视力下降等多种症状[1]，导致部分老人的基本日常活动，如进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所等需要他人部分或者完全协助才能完成[2]。我们将这一类年龄> 60岁且生活不能自理的老人称为“失能老人”。老年综合评估（CGA）作为老年医学近年来新兴的产物，通过对老年人生理、心理及社会功能等多个方面进行评估，进而及时、全面发现老年人所存在的问题，对其干预并提高老年患者的生活质量，减少医护费用，改善患者的身心健康及社会功能。本研究拟用CCA量表来调查老年人的失能情况，并对其与CGA各组分的关系进行分析研究，为失能患者的早期预防及全面有效的临床治疗提供参考。

资料与方法

2016年8月-2017年6月选择在云南省第一人民医院老年科住院的患者作为研究对象。纳入标准：①患者及家属知情同意；②年龄≥60岁。

排除标准：①各种原因导致无法进行正常交流者；②合并严重疾病以及濒死患者；③住院时间<48 h。

研究方法：本研究为横断面研究，由经过专业培训的老年科医师采用面对面咨询和现场测试的形式在患者入院48 h内统一进行CGA并进行记录，内容：①一般情况（姓名、性别、出生年月、民族、受教育程度、婚姻史、过敏史、吸烟饮酒史等）。②疾病和体征（身高、体重、呼吸、体温、心率、血压、意识状态、既往病史以及用药情况等）。③日常生活活动能力评估：采用日常生活活动能力（ADL）评估和工具性日常生活活动能力（IADL）评估；前者包括对患者吃饭、沐浴、打扮、穿衣、行走、大小便的控制、上厕所、桌椅转移、上下楼梯等能力的评估，后者包括对患者服药、处理财物、外出、洗衣服、做家务、做饭、上街购物和使用电话等能力的评估。ADL评分标准：100分为完全自理，<100分且≥60分为轻度功能障碍，< 60分且≥40分为中度功能障碍，<40分且≥20分为重度功能障碍，< 20分为完全残疾。IADL：8项中有≥3项需要帮助者即可判定为轻度失能；本次采用ADL评分进行分组。④认知功能使用简易智力状况量表（MMSE）进行评估，总分为30分，认知功能正常与否与受教育程度有关：文盲组17分，小学组20分，初中及高中组24分，大学本科及以上组27分，低于以上分界值则有CI。⑤平衡和步态评估：采用Tinetti平衡量表及Tinetti步态量表进行评估，上述2个量表分值相加，总分为28分，如< 24分，则提示平衡功能障碍，如<15分，则可能发生跌倒。⑥营养风险评估：采用简易营养评估量表（MNA），评分标准：总分>24.O说明营养良好，23.5～ 17.0分提示潜在营养不良，< 17.0分即为营养不良。⑦老年人抑郁、焦虑评估：采用老年人抑郁量表（SDS）和焦虑自评量表（HAMA）。SDS评分标准：≥50分即判定为抑郁，且评分越高，说明抑郁越严重；HAMA评分标准：标准分<7分为正常、≥7分即可能存在焦虑。⑧睡眠障碍评估：采用阿森斯失眠量，评分标准：<4分无睡眠障碍，4～6分之间提示患者可能有失眠，>6分则提示存在失眠。

统计学方法：用SPSS 20.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

调查人群的一般资料：本次共调查362例受试者，剔除数据不完整者。共入选340例患者，男239例，女101例；年龄60～ 96岁，平均（82.94±6.35）岁。总失能率73.5%，其中男性69.0%，女性85.1%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

CGA中各部分与失能评分的相关性：以失能评分为自变量，多因素回归分析CGA各组分与失能评分的相关性，结果显示，失能评分与HAMA（ B=-0.429，P< 0.05）、 MMSE（B=0.612， P< 0.05）、SDS（B=-0.138，P<0.05）、步态与平衡（B=1.531， P< 0.05）及MNA（B=0.904， P<0.05）以及年龄（B=-0.383，P<0.05）存在密切相关性。其中，ADL评分与MMSE、MNA、平衡与步态呈正相关，即失能评分越低，失能越严重，患者认知功能及营养越差；患者的平衡功能越差，越有可能发生跌倒。ADL评分与年龄、HAMA、SDS评分呈负相关，即失能越严重的患者，年龄越大，发生焦虑及抑郁的风险越高。但失能与BMI值（B=0.510，

P> 0.05）及失眠（B=0.225，P>0.05）无紧密相关性，见表1。

失能严重程度与CGA各组分评分的比较：随着失能程度的增加，年龄、HAMA、SDS评分呈增长趋势（P<0.05），MMSE、MNA、步态评分则呈递减趋势（P<0.05）。失眠評分及BMI值与失能严重程度无关（P>0.05），与上述相关性分析一致，见表2。

讨论

随着医学诊疗技术的发展，人类的人均预期寿命较前延长，从而导致老年失能率较前增高[3、4]。失能不仅会严重影响老年人的生活质量，而且对失能老人的赡养及照料极大地增加了社会及家庭的负担，因此，加强对失能的研究十分必要。而CGA能够对老年人进行全面的评估，从而拟定具有针对性的治疗方案。

WHO于2008年调查显示，全球≥60岁老人失能率38.1%，而中国老龄办发布的调查数据显示，截至2010年底，约有3 300万失能老人，失能率19.O%[5]。本次调查的失能老人约占总调查人数的73.5%，失能率显著高于上述数据，考虑与本次调查在老年科病房进行有关，因患者大多患有各种慢性病，而大量研究证实，所患的慢病越多，则越有可能发生失能，这可能是导致失能率增加的一个重要的原因。本文受试者中，男性失能率69.O%，女性85.1%，女性失能率高于男性，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。有关研究结果也证实老年人的失能率与性别无相关性[6]。

表1的多因素分析显示，年龄与失能存在密切相关性。失能越严重的患者，平均年龄越高（表2）。现有的调查研究也大多证实年龄越大，失能率越高[7]。

本次研究发现失能越严重的老年患者抑郁、焦虑评分越高，即越有可能患有焦虑及抑郁。这可能与失能老人要进行长期康复训练，并使家庭承受较大的经济及照料负担，以及自身生活不能自理带来的强大的精神压力有关。并且失能大多会影响老人与外界进行沟通，这也是患者抑郁、焦虑的重要的影响因素[8]。现有研究也表明，抑郁与焦虑两者互动，会对人的认知及行为造成负面影响，从而使患者降低甚至丧失社会功能[9]。

相关性分析发现认知评分与老年失能评分存在显著相关。失能严重程度越高，认知功能受损越严重，而多个研究结果也证实认知功能受损与失能有关[10]，推测与失能老人不方便与外界接触，接收信息量减少，导致大脑使用减少而使认知功能受损，而认知功能下降又会进一步加重失能，形成恶性循环[11]。

本研究还发现失能老人的营养状况不佳，推测可能与失能老人自我照料能力较差、子女负担较重、有时不能给予充分合適的饮食喂养有一定关系，而且失能老人本身负面情绪会较重，因此导致食欲下降，而使营养补给不足。研究表明，失能越严重，营养不良的风险越高[12]。而本研究发现BMI与失能无相关性，考虑体型的胖瘦并不是引起失能的重要原因。

有研究表明，失能老人出现平衡感变差、步态异常的概率大大增加[13]。本研究也证实失能老人的平衡与步态评分关系较小，会使该人群的跌倒率增加。

但本次调查局限于云南省第一人民医院老年病房，样本量较小，为横断面研究，不能明确失能与年龄、HAMA、MMSE、SDS、步态和平衡、MNA之间的因果关系，需要进行前瞻性研究来证实。

总而言之，失能老人发生焦虑、抑郁的风险增高，认知功能下降，营养状态欠佳，且影响老年人的平衡与步态，使跌倒率增加，而CGA能尽早地发现这些问题，使医护人员早期重视并进行有效干预，提高对失能老人的诊治及护理水平，降低该人群发生这些风险的概率，继而提高其生活质量，减少并发症的发生。

参考文献

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