对比产前超声与MRI诊断胎儿透明隔腔缺失及伴发脑中线结构发育异常

王静欣，罗 红*，杨太珠，宁 刚

(1.四川大学华西第二医院超声科，3.放射科 四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

透明隔腔(cavum septum pellucidum, CSP)是标志胎儿中枢神经系统发育是否正常的重要指标之一，多项研究[1-3]表明CSP在孕18～37周的显示率为100%，而CPS缺失常与大脑中线结构发育异常相关[1-3]，如胼胝体发育不良、前脑无裂畸形等。本研究通过分析CSP缺失胎儿颅脑的超声和MRI特征，探讨两种方法诊断胎儿CSP缺失的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2017年7月我院产前超声诊断为CSP缺失的50胎胎儿，46胎为单胎，4胎为双胎之一CSP缺失；孕妇年龄21～42岁，中位年龄29岁，孕周19～38周，平均(27.8±2.1)周。按照检查方法不同分为2组，试验组28胎接受超声联合MR检查，孕妇年龄21～42岁，中位年龄27岁，孕周22～38周，中位孕周32周；对照组22胎单纯接受超声检查，孕妇年龄21～42岁，中位年龄31岁，孕周19～34周，中位孕周24周。排除标准：失访病例、产后/引产后拒绝进一步检查和评估。孕妇孕周经产科医师核实后计算准确。本研究经我院伦理委员会批准，检查前孕妇均签署知情同意书。2组孕妇年龄、孕周等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2仪器与方法

1.2.1超声检查 采用Philips iU22、GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹C5-1二维探头，频率 2.0～6.0 MHz。嘱孕妇平卧，常规系统扫查胎儿全身及附属结构，测量生物学指标(包括双顶径、头围、腹围、股骨长等)、脐血流和CSP(CSP测量平面：丘脑平面显示CSP为脑中线的前1/3处、侧脑室前角内一对平行的线性回声之间长方形或三角形的液性暗区[1,3-4])。以《胎儿畸形产前超声诊断学》[1]为诊断指标，CSP宽径正常值为0.2～0.9 cm[1,3-4]。若超声检查发现胎儿CSP缺失，则仔细观察是否合并其他颅内结构异常，尤其是脑中线结构(包括脑中线、颅后窝、小脑、胼胝体等)。由2名具有产前诊断经验丰富的超声医师共同进行诊断，意见不同时经讨论达成一致。

1.2.2MR检查 采用Philips Achieva 1.5T MR扫描仪，对胎儿颅脑行轴位、冠状位及矢状位扫描，扫描序列及参数：T2W SS-TSE，TR 1 313 ms，TE 80 ms，层间隔 4.0 mm，层厚 0 mm，矩阵187×320；B-TFE，TE 1.7 ms，TR 3.4 ms，层厚4 mm，层间距0，FOV 260 mm×300 mm，矩阵248×208；T1-高分辨各项同性容积采集序列，TR 4.0 ms，TE 1.9 ms，层厚8.0 mm，层间距4.0 mm，矩阵189×240。由2名高年资医师完成测量，意见不同时经讨论达成一致。根据文献[4]方法，于轴位测量CSP宽度(最大横径)，CSP宽径正常值为0.2～0.9 cm，若CSP宽径<0.2 cm，诊断为CSP偏窄。

1.3随访 孕妇选择终止妊娠时引产胎儿，经孕妇及家属知情同意后，对胎儿尸体进行病理学或影像学检查，记录诊断结果。对继续妊娠者待娩出新生儿后行密切产后随访，最长随访时间至出生后25个月，中位随访时间10个月，观察新生儿智力、认知、语言、记忆、行为及情绪等神经系统发育情况，若发现神经系统发育异常倾向，则建议复查MR，以进一步确诊。

1.4统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验。以引产后病理检查、影像学检查或随访结果为金标准，采用Fisher精确概率法分析组内2种方法及组间诊断准确率；采用χ2检验比较超声与MRI诊断准确率差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声诊断为CSP缺失的50胎胎儿中，16胎伴胼胝体发育不良(图1)，包括1胎伴重度脑积水，1胎伴完全性大动脉转位；14胎伴前脑无裂畸形，其中5胎合并颜面部发育异常；6胎孤立性CSP缺失；11胎伴胼胝体发育不良待排，其中1胎合并肺动脉瓣重度狭窄，1胎合并重度脑积水，2胎合并脊柱裂；3胎伴前脑无裂畸形待排。

2.1试验组 产前超声与MR诊断见表1。经引产后病理、影像学检查或随访结果证实， 17胎伴胼胝体发育不良，5胎伴前脑无裂畸形，1胎孤立性CSP缺失，1胎伴慢性脑实质出血，4胎CSP偏窄或正常。产前超声诊断符合率分别为CSP缺失伴胼胝体发育不良70.59%(12/17)，CSP缺失伴前脑无裂畸形40.00%(2/5)，孤立性CSP缺失100%(1/1)。超声总体诊断准确率为53.57%(15/28)，低于MRI[100(28/28)，χ2=59.740，P<0.001]。

表1 试验组胎儿超声、MRI及病理检查结果对照分析(胎，n=28)

图1 孕妇25岁，孕30+5周 A.超声检查未见胎儿CSP，双侧侧脑室宽约1.6 cm，呈“泪滴状”改变； B、C.轴位(B)和矢状位(C)MRI示CSP缺失伴胼胝体发育不良 图2 孕妇22岁，孕26+2周 A.超声未见胎儿CSP，左侧侧脑室宽约1.4 cm，右侧侧脑室宽约1.2 cm； B、C.轴位及冠状位MRI示双侧侧脑室轻度增宽、CSP偏窄、胼胝体未见明显异常

MRI修正及明确了13胎(13/28，46.43%)的产前诊断结果，包括7胎超声诊断为CSP缺失伴胼胝体发育不良待排，MR明确诊断5胎CSP缺失伴胼胝体发育不良(图1)，1胎CSP缺失伴慢性脑实质出血，1胎CSP偏窄；3胎超声诊断为CSP缺失伴前脑无裂畸形待排，MR明确诊断为CSP缺失伴前脑无裂畸形；3胎超声诊断为孤立性CSP缺失，MR诊断为CSP偏窄或正常(图2)。

8例孕妇选择继续妊娠，持续超声复查至足月分娩；其中1胎孤立性CSP缺失胎儿，随访至生后2岁1个月，未见明显神经系统异常；4胎CSP偏窄或正常胎儿，随访至生后1岁9个月，均未见明显神经系统异常；1胎CSP缺失伴慢性脑实质出血胎儿，产后MR检查结果与产前一致，随访至生后1岁8个月，幼儿手足无力，无法爬行，且时常出现全身抽搐症状；1胎CSP缺失伴胼胝体发育不良胎儿，随访至生后1岁7个月，幼儿不能独立行走，仅可扶站；1胎为双胎之一，产前超声及MRI均诊断为CSP缺失伴胼胝体发育不良，生后超声复查与产前一致，患儿死亡。其余孕妇均选择人工终止妊娠。

2.2对照组 产前超声检查诊断CSP缺失伴前脑无裂畸形12胎，其中5胎合并颜面部发育异常；孤立性CSP缺失2胎；CSP缺失伴胼胝体发育不良4胎，其中同时合并其他较严重结构异常2胎，包括重度脑积水1胎，完全性大动脉转位1胎；CSP缺失伴胼胝体发育不良待排4胎，其中1胎合并肺动脉瓣重度狭窄，1胎合并重度脑积水，2胎合并脊柱裂。

经引产后病理、影像学检查或随访结果证实，CSP缺失伴胼胝体发育不良8胎，超声诊断准确率为50.00%(4/8)；CSP缺失伴前脑无裂畸形12胎，超声诊断准确率为100%(12/12)，孤立性CSP缺失2胎，超声诊断准确率为100%(2/2)。超声总体诊断准确率为81.82%(18/22)。

2例孕妇选择继续妊娠，持续超声复查至足月分娩；产前均诊断为胎儿孤立性CSP缺失，随访至生后2岁，复查超声仍未见CSP，余颅内结构未见明显异常，未见神经系统结构异常。其余孕妇均选择人工终止妊娠。

2.32组总体诊断准确率比较 试验组总体诊断准确率高于对照组(χ2=19.780，P<0.01)。

3 讨论

超声以其无创、无辐射、价格低廉等优势一直是产前筛查的首选检查方法，但其成像易受较多客观因素影响。多项研究[2-4]表明MR观察胎儿中枢神经系统微小结构的准确率明显优于超声，能对超声结果提供不同程度的辅助和补充[5-6]。英国一项多中心前瞻性研究[4]表明，产前超声检查发现胎儿可能存在颅脑结构异常时，超过95%的孕妇选择接受宫内MR检查，其中MRI为49%的病例提供了更多诊断信息，修正了超过20%病例的预后信息，改变了至少30%病例的临床处理方式。我国国情、宗教信仰、医疗资源及经济情况均有所不同，本研究中，所有产前超声检查诊断发现胎儿CSP缺失的孕妇中，44.00%(22/50)未选择进一步接受MR检查，这部分胎儿多为较严重的颅脑异常或合并其他较严重的结构异常，诊断较明确，预后较差，故孕妇均选择提前人工终止妊娠而非进一步检查。本研究56.00%(28/50)孕妇选择接受MR检查以进一步确诊，13胎(13/28，46.43%)胎儿的诊断结果获得MRI修正或明确，为选择临床处理方式提供了重要信息。组内比较，MRI诊断准确率高于超声(P<0.05)；组间比较，试验组诊断总体准确率高于对照组。

产前超声主要依靠间接征象诊断胼胝体发育不良[1,4-5]，而当胼胝体仅为部分型发育不良时，超声难以明确诊断[6-7]。本研究试验组28胎中，超声诊断12胎胼胝体发育不良，而MRI诊断17胎CSP缺失伴胼胝体发育不良，提示MRI为诊断胼胝体发育不良的补充方法，与既往研究[5-7]结论一致，且MRI可较准确地对其进行分类，为预后评估提供更准确的信息。有学者[8]发现超声联合MR检查能够提高产前胎儿颅内出血的检出率。本研究中1胎超声诊断为CSP缺失伴胼胝体发育不良待排，MRI诊断为CSP缺失伴左侧额叶脑实质慢性出血，最终胎儿足月娩出，出生后复查MRI，结果与产前MRI一致。此例胎儿产前超声诊断与MRI诊断差别较大，分析原因，可能在于颅内出血不明显时，超声诊断具有一定局限性。

胎儿孤立性CSP缺失是指胎儿CSP缺失，但不伴其他超声可见的颅内或颅外畸形。研究[9-10]显示，孤立性CSP缺失为胎儿发育的一种正常变异，但不能排除存在超声和MRI难以检出的细微结构异常。本研究中，超声诊断孤立性CSP缺失的假阳性率较高，提示超声未见CSP时，需考虑到可能是由于CSP较窄，加之受胎儿宫内环境和体位等因素的干扰而在超声的检查范围内未见CSP，而非真正缺失的可能性。多项研究[9-10]表明，孤立性CSP缺失的幼儿中，神经系统发育正常的比例较高。

综上所述，CSP缺失是胎儿颅内结构异常的重要线索之一；产前超声发现胎儿CSP缺失时，应结合孕周连续观察，并注意检查其他中枢神经系统结构。MRI可补充和修正超声诊断，有助于评估CSP缺失胎儿的预后。