足踝慢性疼痛SPECT/CT断层骨显像融合图像特征

张欣韵，沈晨天，陈肖玥，孙贞魁，施忠民，罗全勇*

(1.上海交通大学附属第六人民医院核医学科，2.骨科，上海 200233)

足踝部解剖结构及相应生物力学异常复杂[1-2]，足踝部慢性疼痛是临床常见症状，可能病因包括重复的异常轻微运动、骨折畸形愈合、创伤后滑膜炎、瘢痕组织形成、骨性或软组织损伤等[3]，其发病机制差异较大，如不能正确诊断和及时治疗，最终可能演变为骨性关节炎，并导致足部畸形和运动障碍，严重影响患者生活质量[4-5]。骨显像对运动导致的应力性损伤非常敏感，骨性撞击导致的应力性改变使局部成骨活性增加，从而对骨显像剂(如99Tcm-MDP)摄取增加[6-7]；但平面骨显像图像分辨率低，难以准确进行解剖定位，用于踝关节慢性疼痛患者有较大局限性[8]。SPECT/CT断层骨显像可同时提供病灶部位的成骨活性程度和CT解剖信息，有效解决了空间分辨率和解剖定位的问题[9]。本研究采用SPECT/CT断层骨显像融合图像评价足踝部慢性疼痛患者病灶摄取部位分布及CT表现，探讨其在足踝部慢性疼痛诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年12月—2018年3月于我院核医学科接受足踝部SPECT/CT断层骨显像检查的161例足踝部慢性疼痛患者，男87例，女74例，年龄15～74岁，平均(48.5±14.5)岁；病程2～24年，平均(12.53±6.76)年；包括骨性关节炎54例，创伤性关节炎40例，撞击综合征14例，足部畸形12例，陈旧性骨折8例，不明原因疼痛7例，足踝部术后患者6例，骨坏死5例，跟距骨桥形成3例，足踝部骨关节退行性改变3例，感染2例，外伤3例，类风湿性关节炎、骨囊肿、沙尔科关节、Lisfranc损伤各1例；其中109例患者接受关节镜或外科手术治疗，其余52例接受保守治疗。

1.2仪器与方法 静脉注射骨显像剂99Tcm-MDP 925 MBq (25 mCi，上海欣科医药有限公司)后，嘱患者饮水约800 ml，3 h后行SPECT/CT断层显像，检查前嘱患者排尿。采用GE Discovery NM/CT 670，配置低能高分辨型准直器，同机CT为16排螺旋CT。SPECT骨断层显像采集条件：双探头180°采集，每帧图像采集时间为25 s，共采集64帧，矩阵128×128，放大倍数1.0。CT扫描条件：管电压140 kV，管电流150 mA，螺距0.8，矩阵512×512，图像重建层厚 1.25 mm，层间距1.25 mm。断层显像的数据经GE Xeleris TM 3后处理工作站重建，获得轴位、冠状位和矢状位SPECT图像、CT图像和SPECT/CT融合图像。

1.3图像分析与结果判定 由2名高年资核医学科医师及1名放射科医师共同阅片。观察SPECT图像中99Tcm-MDP摄取增高的病灶，记录病灶位置：距上关节(胫距关节)、距下关节(距跟关节)、跗横关节(包括距舟关节、跟骰关节、舟楔关节)、跗跖关节、跖趾关节和趾间关节，并根据99Tcm-MDP摄取增高病灶分布不同，将患者分为单侧足踝单一病灶、单侧足踝多处病灶和双侧足踝病灶3类。观察足踝部CT异常表现，包括骨赘形成、骨质密度增高、关节面骨质硬化、关节面软骨下骨囊肿以及关节间隙狭窄等。发现任一CT异常表现即为CT表现阳性，无异常为阴性。

2 结果

本组161例中，158例(158/161，98.14%)存在232处99Tcm-MDP摄取增高病灶(图1、2)，其中106例(106/161，65.84%)为单侧足踝单一病灶，28例(28/161，17.39%)单侧足踝多发病灶，24例(24/161，14.91%)双侧足踝病灶；81例(81/161，50.31%)累及距上关节，56例(56/161，34.78%)累及距下关节，41例(41/161，25.47%)累及跗横关节，17例(17/161，10.56%)累及跗跖关节，7例(7/161，4.35%)累及跖趾关节，1例(1/161，0.62%)累及趾间关节。其余3例(3/161，1.86%)双侧足踝部均无明显99Tcm-MDP摄取增高病灶。

本组161例患者中，155例(155/161，96.27%)CT表现阳性，包括45例(45/161，27.95%)骨赘形成，76例(76/161，47.20%)骨质密度增高，107例(107/161，66.46%)关节面骨质硬化，53例(53/161，32.92%)存在关节面软骨下骨囊肿，56例(56/161，34.78%)关节间隙狭窄。6例(6/161，3.73%)CT表现阴性。

本组6例CT诊断为阴性患者中，4例可见99Tcm-MDP摄取增高病灶，但CT无明显解剖学改变；3例99Tcm-MDP摄取阴性患者中，1例CT表现阳性，表现为双侧距骨局部骨质密度减低伴左跟骨、距骨局部点状致密影(图3)。

3 讨论

了解足踝部解剖及病变的影像学特征，对于临床明确诊断及治疗决策至关重要。由于缺乏精确的解剖学信息，平面骨显像在良性骨病中的应用价值有限，尤其是对于解剖结构较为复杂部位的病变[8]。随着技术不断进步，SPECT/CT断层骨显像在足踝及髋关节、膝关节等承重性骨关节的疼痛原因及定位疼痛病灶中的应用逐渐增多[9]。研究[10]发现99Tcm-MDP SPECT/CT断层骨显像能够帮助43%的膝关节假体置换术后疼痛患者找到引起疼痛的病因，明显优于平面及三相骨显像；然而关于SPECT/CT断层骨显像在足踝部病变中的应用研究[11]较少。

图1 患者男，62岁，前后踝撞击综合征 矢状位(A)和轴位(B)CT示右侧足踝关节面毛糙，关节面边缘骨赘形成，关节面下小囊变，周围游离骨片形成； 轴位(C)和矢状位(D)SPECT/CT融合图像示右侧胫距关节前缘和后缘99Tcm-MDP摄取增高

图2 患者女，33岁，先天性足外翻畸形 A.冠状位CT示胫骨关节面骨软骨损伤，关节面下滑液囊肿形成； B.冠状位SPECT/CT融合图像示左侧胫距关节后缘99Tcm-MDP摄取增高； C.三维重建图像示右足外翻畸形

图3 患者男，49岁，足踝部不明原因疼痛 A.SPECT/CT融合图像未见异常99Tcm-MDP摄取增高(箭)； B～D.CT示双侧距骨局部骨质密度减低(B，箭)，左跟骨、距骨局部点状致密影(箭)

目前常用的骨显像剂为99Tcm标记的MDP，经静脉注射的99Tcm-MDP主要通过化学吸收与骨骼中的羟基磷灰石结合，其吸附量主要受病灶局部血流量及成骨活性等因素的影响[12-13]。因此，99Tcm-MDP的摄取程度主要反映局部血流情况和成骨活性，可引起成骨活性改变的病灶部位均会出现骨显像剂摄取阳性[13-14]。本研究中，CT诊断为阴性的6例患者中，4例伴有99Tcm-MDP摄取增高病灶，提示患者踝关节病变尚处于早期阶段，未发生明显的解剖学改变，但已出现成骨活性变化。而在3例99Tcm-MDP摄取阴性的患者中，1例表现为CT阳性改变，为双侧距骨骨质密度减低伴左跟骨、距骨局部点状骨质致密影，提示其骨质病变可能处于稳定期，无明显骨代谢异常，可以继续观察随访。

SPECT/CT将解剖与功能图像融合，具有良好的可视化效果。本组慢性足踝部疼痛患者中，99Tcm-MDP摄取增高病灶多位于距上关节(81/161，50.31%)和距下关节(56/161，34.78%)，较少见于跖趾关节(7/161，4.35%)和趾间关节(1/161，0.62%)，这可能与踝关节运动时承重部位的生物力学改变有关：距上关节承重最大，经过多次反复摩擦、剧烈运动、外伤等应力性刺激后，其出现病变的机会也相应最大；而趾间关节位于肢体末段，除非外伤或突发情况刺激，一般运动情况下承重应力较小，因此出现病变相对少见。研究[15]表明，对于有足踝部疼痛症状的患者，SPECT/CT断层骨显像的诊断效能与MRI相当，可作为MRI的补充诊断方法。

本研究结果发现足踝部慢性疼痛患者常见的CT改变依次为关节面骨质硬化(107/161，66.46%)、骨质密度增高(76/161，47.20%)、关节间隙狭窄(56/161，34.78%)、关节面软骨下骨囊肿(53/161，32.92%)和骨赘形成(45/161，27.95%)。成骨活性增高时，骨形成大于骨吸收，可出现诸如关节面骨质硬化、骨质密度增高和骨赘形成等表现，并可进一步导致关节间隙狭窄。此外，SPECT/CT断层骨显像可用于评估关节骨软骨病变、骨关节炎及寻找关节下游离体等，还可用于术后骨代谢与软骨修复等情况的评估等[16]。

综上所述，99Tcm-MDP SPECT/CT断层骨显像融合图像将反映成骨活性的功能影像与提供解剖结构信息的CT图像相结合，能够精准定位成骨活跃病灶，为指导临床精准治疗提供辅助信息，具有推广应用价值和前景。