西格列汀对血糖控制欠佳的使用胰岛素患者的疗效观察

张凌 崔光淑 黄金华

摘要 目的：探讨西格列汀对血糖控制欠佳的使用胰岛素患者的疗效。方法：收治2型糖尿病患者123例，按照随机数字表法分为对照组、西格列汀组及胰岛素组，各41例。对照组口服降糖药联合胰岛素治疗，西格列汀组在对照组基础上加用西格列汀治疗，胰岛素组在对照组基础上调整胰岛素剂量。结果：治疗后，与对照组相比，西格列汀组及胰岛素组FBG、2hPG、HbA1c均有显著改善（P<0.05）；西格列汀组MMBG、MPMG水平低于胰岛素组（P<0.05）；胰岛素组胰岛素平均使用量多于对照组、西格列汀组（P<0.01）；西格列汀组低血糖发生率低于对照组、胰岛素组（P<0.05）。结论：对血糖控制欠佳的胰岛素使用患者，增加胰岛素剂量或在原有胰岛素剂量的基础上加用西格列汀，均可以较好地控制患者的血糖水平，但加用西格列汀能够降低患者的血糖波动幅度及低血糖事件的发生率。

关键词 西格列汀；糖尿病；血糖控制欠佳；胰岛素

糖尿病是一种终身性疾病，以高血糖为主要临床特征，长期高血糖会引起各系统、组织的慢性损害和功能障碍。糖尿病患者的治疗一般是按照饮食运动治疗、降血糖药物治疗、胰岛素治疗、联合治疗的方式，循序渐进，部分患者应用多种口服降糖药物联合胰岛素治疗后仍面临血糖不达标及低血糖风险[1]。在血糖控制不达标时，选择增加胰岛素剂量还是增加新型口服降糖药物值得探讨。对此，我院增加了新型的降糖药物——西格列汀。西格列汀是一种二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂，可以通过促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌、抑制B细胞的凋亡、抑制胰高糖素分泌、抑制胃肠蠕动、增加饱腹感等多种途径，达到降低血糖的目的[2]。现将西格列汀应用于血糖控制欠佳的使用胰岛素患者中，对患者的血糖的控制有明显的效果，报告如下。

资料与方法

2015年7月-2016年7月收治2型糖尿病患者123例，所有患者按照随机数字表法分为对照组、西格列汀组及胰岛素组，各41例。西格列汀组男23例，女18例；年龄49～67岁，平均（53.7±3.1）岁；病程3～18年，平均（9.4±0.8）年。对照组男21例，女20例；年龄48～68岁，平均（54.1±3.6）岁；病程4～ 19年，平均（10.1±1.3）年。胰岛素组男22例，女19例；年龄51～69岁，平均（53.1±2.7）岁；病程2～17年，平均（9.1±0.6）年。组间一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），能够进行对照研究。

纳入标准：①符合糖尿病的诊断标准；②应用门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）餐前皮下注射；③胰岛素总量>30 U/d以上；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%；⑤同意加入试验，签署知情同意书。

排除标准：①有严重肝、肾、心功能不全者；②肿瘤患者；③糖尿病急性并发症者；④有感染、手术等应激患者；⑤拒绝加入试验者。

方法：3组患者均进行糖尿病健康宣教，使患者了解糖尿病的相关知识，依据患者的实际情况选择合适的个性化的饮食运动方案，教会患者自我血糖监测（SMBG）和胰岛素皮下注射的使用方法，并进行以下治疗方案，所有患者在治疗期间均定期进行血糖监测。①对照组口服降糖药联合胰岛素治疗：口服二甲双胍等降糖药物，门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）餐前皮下注射，总量>30 U/d。②胰岛素组在对照组的基础上依据患者的血糖情况进行胰岛素剂量的调整。③西格列汀组在对照组的基础上加用西格列汀治疗：磷酸西格列汀片（捷诺维）口服，1片/次，1次/d，如血糖偏低（<4.4mmol/L），减少胰岛素剂量。

观察指标：观察治疗3个月后，3组患者的空腹血糖（FBC）、餐后2h血糖（2hPG）、HhA1c及血糖的波动情况一最高血糖及最低血糖之间的差值（△MMBC）、全天平均餐后最高血糖（MPMG）。记录患者的胰岛素使用量及低血糖情況，毛细血管血糖水平≤3.9mmol/L[3]。

统计学方法：应用统计学软件ssPs18.0，多组间计量资料（x±s）比较采用方差分析，两组间比较采用f检验；多组间计数资料率（%）比较采用秩和检验，两组间比较采用X2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

结果

治疗前后FBG、2hPG、HhA1c、MMBG、MPMG水平比较：治疗前，3组患者的FBG、2hPG、HhA1c△MMBG、MPMG水平差异均无统计学意义（P>0.05）。经过治疗后，与对照组相比，西格列汀组及胰岛素组的FBG、2hPG、HhA1c均有显著改善（P0.05）；西格列汀组的△MMBC、MPMC水平低于胰岛素组（P<0.05），见表1。

胰岛素使用量比较：胰岛素组胰岛素使用量平均（47.2±8.2）U，西格列汀组胰岛素使用量平均（38.1±6.7）U，对照组胰岛素使用量平均（37.6±5.1）U，胰岛素组多于对照组、西格列汀组（P<0.01）。

低血糖情况比较：西格列汀组出现低血糖事件2例（4.9%），胰岛素组出现低血糖事件9例（22.0%），对照组H{现低血糖事件6例（14.6%）；西格列汀组低血糖发生率低于对照组、胰岛素组（P<0.05）。

讨论

2型糖尿病主要是由于胰岛B细胞功能缺陷导致的胰岛素缺乏或胰岛素抵抗。随着病程的进展，患者的胰岛B细胞功能逐渐衰退[4]，2型糖尿病存在“肠促胰素效应”受损，CLP-1分泌量的显著减少及作用效应降低可能是导致2型糖尿病患者胰岛素分泌缺陷的重要原因[5，6]。此时患者多采用胰岛素进行治疗，但并不能阻止胰岛B细胞功能的进行性丧失，如二甲双胍、阿卡波糖等口服降糖药物联合混合胰岛素降糖，仍不能有效地控制血糖，则需加用其他降糖类药物或增加胰岛素剂量，如增加胰岛素剂量，面临低血糖风险增加，此时DPP-Ⅳ类降糖药物给予我们一种新的选择，以便更好地控制血糖，减少血糖的波动[7]。

西格列汀是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，其调节血糖的作用机制：抑制DPP-4酶的活性，升高内源性GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GLP）水平，刺激胰岛B细胞分泌葡萄糖依赖性胰岛素；同时抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，协调a细胞与B细胞之间的平衡，从而调节血糖[8]。西格列汀在治疗2型糖尿病时，可以协调胰岛α细胞及B细胞之间的平衡状态，达到调节血糖的目的。《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）指出，西格列汀可降低HbA1c0.5%～1.0%，且单独使用不增加低血糖发生的风险。其通过多种机制降糖，尤其在已经使用胰岛素的患者中，囚存在胰岛素、胰高糖素分泌失调，西格列汀抑制胰高血糖素分泌的作用在降低血糖、减少血糖波动方面尤为重要。有研究发现：血糖波动是糖尿病患者血管并发症的独立危险因素。在降糖的过程中减少血糖波动，能够降低血管并发症的发生率。在本次研究中，胰岛素+西格列汀组治疗后△MMBG、MPMG明显低于单用胰岛素组，且低血糖发生率较低，试验结果显示西格列汀不仅能够降低血糖，还能够减少血糖波动。这是由于西格列汀是高度选择性的DPP-4酶抑制剂，它能够促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，故低血糖发生率低，使血糖更加平稳下降，因此可减少血糖波动[9]。另外，有研究表明，西格列汀通过提升CLP-1分泌水平，促进B细胞增殖和分化，保护B细胞及抗凋亡作用[10]，在此类糖尿病患者中也占有重要的作用。另外西格列汀服用方便，可明显提高患者的服药依从性，有利于长期控制血糖水平[11]。

综上所述，对超大剂量胰岛素仍不能较好控制血糖的2型糖尿病患者来说，西格列汀作为一种新型的降糖药，针对2型糖尿病的各个发病机制方面有效地调控血糖，可以保护胰岛B细胞功能、不增加甚至减轻体重、缓解胰岛素抵抗、调节胰岛“细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷、减少血糖波动、不增加低血糖风险，为血糖控制欠佳的胰岛素使用患者在治疗上提供了新选择。

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