早期规范康复是降低脑卒中致残风险的有效方法

潘锋

国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会最新发布的《中国脑卒中防治报告2017》指出，脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，中国是全球脑卒中发病率最高的国家之一，每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%至80%的脑卒中患者因残疾而不能独立生活。在2018年5月5日北京举行的“中国脑卒中大会—脑卒中智慧康复论坛”上，中国康复研究中心副主任、北京博爱医院副院长张通教授向记者介绍了脑卒中康复治疗技术新进展。他强调，规范的早期康复流程和康复治疗方案对降低患者致残风险，提高生存质量具有十分重要的意义。

指南指导卒中早期规范康复

张通教授说，近年来国内外开展了多项脑卒中早期康复规范化研究，如根据世界卫生组织（WHO）《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）开展的多项脑卒中康复和残疾评定研究等，相继发布了多个指南或规范，包括2016年美国心脏协会和美国脑卒中协会制订的《成人卒中康复与恢复指南》，2017年澳大利亚制定的《脑卒中管理指南》；2014年3月《中国脑卒中康复路径》发布，2017年6月《中国脑卒中早期康复治疗指南》发表，该指南面向综合医院神经内科医师，按照简单实用原则推荐临床评价和治疗共识性意见，以期在我国综合医院神经内科更好地推广普及脑卒中早期规范化康复。

张通教授介绍，上述文献和指南给出了脑卒中早期康复的规范化要求，主要包括脑卒中早期康复组织管理、ICF分类标准研究、早期康复开始时机、早期康复训练强度、脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理、重复经颅磁刺激在早期脑卒中康复中应用、脑卒中后肌张力变化和痉挛康复等内容。脑卒中康复治疗不能由一两个人完成，应采取多学科多专业人员的团队（脑卒中单元）工作方式。脑卒中单元有很多种类型，如早期ICU脑卒中单元、后期综合内科脑卒中单元、康复脑卒中单元等。康复治疗团队小组成员包括康复医师、PT治疗师、OT治疗师、心理治疗师、康复工程师、社会工作者、中医医师、文体治疗师和言语治疗师等，康复医师为组长，带领由不同治疗师组成的团队，以患者为中心开展脑卒中早期规范康复治疗。

为贯彻国家卫生健康委员会深化医药卫生体制改革，进一步推进临床路径管理工作的指示精神，受国家卫生健康委员会委托，中国康复研究中心2016年牵头探索制定了我国首个脑卒中康复临床路径。该临床路径对脑卒中患者入院当天、第3天、第7天直至出院，分别给予什么样的康复治疗及康复治疗流程、康复治疗内容、出院标准和回归家庭和社区的标准等，都有明确要求。数字化是脑卒中康复临床路径信息化建设的重要内容，有利于临床路径的快速实施与推广应用，信息化管理系统为临床路径实施效果评估与分析提供技术支撑。

张通教授介绍，在“十二·五”国家科技支撑计划课题支持下，中国康复研究中心开展了脑卒中康复ICF分类标准的相关研究，建立了脑卒中康复评价ICF数据库。该研究采用WHO发布的ICF分类标准作为脑血管病评估基本框架，建立了数字化脑血管病ICF康复数据库系统，系统可对脑血管病患者功能状态进行评定。研究显示，在身体功能（ICF-b）方面，步态、肌肉力量、随意运动控制、肌肉耐力和运动耐受功能是影响身体功能的主要因素。通过系统软件帮助，医生和康复治疗师实现了ICF规范化操作，对关键控制点可进行细化和量化，有效地指导和规范了康复治疗工作。该系统还使较为复杂和大量的ICF标准条目和量表，通过软件辅助形成可操作步骤，实现了ICF标准使用规范化和简单化。ICF分类与临床常用的其他量表具有相关性，能够相互对接。张通教授说，ICF分类标准主要用于对脑卒中患者残疾状态评估。ICF作为一个平台让不同机构或部门有了共同的语言，如医院医生、交通部门、教育部门都可以用同一标准来讨论患者残疾状态，以利于达成共识。ICF数据库为脑卒中康复提供了一个高效交流和研究平台，目前已有57家三甲医院参与合作，收集病例超过4600例。

早期康复有助减轻功能残疾

张通教授强调，脑卒中早期康复已被业界所认同。脑卒中康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下应尽早开始康复，康复训练强度应遵照循序渐进的原则。有研究表明，脑卒中7天之内开始康复比14天后开始康复，患者运动功能和ADL能力有明顯提高。“十一·五”国家科技支撑计划课题“脑血管病早期康复的研究”中，有关早期康复开始时间的多中心对照研究显示，脑血管病病情稳定后，患者分别于第2天、第5天、第8天开始康复治疗，1个月后患者运动功能和日常生活能力没有差异。2015年，Bernhardt等关于超早期康复的多中心系列研究结果显示，脑卒中发病后24小时内开始运动康复是安全有效可行的，可以促进患者移动能力恢复，但3个月后步行能力和总体神经功能评分，较24小时后开始康复效果差。AVERTIII试验康复强度效应分析显示，每延迟1小时训练，3个月后预后良好可能性减少1%，每增加1节训练，3个月后预后良好可能性增加13%，独立行走50米可能性增加66%，3个月后病死率下降22%，神经系统进展或复发减少11%。2017年发布的《中国脑卒中早期康复治疗指南》建议，应尽早介入康复治疗，轻到中度患者在发病24小时后，可以进行床边康复或早期离床期康复训练。美国《成人卒中康复与恢复指南》等也推荐尽早康复，但没有给出明确时间窗。张通教授认为，脑卒中24小时后至一周内开始康复是合理的。

急性期康复干预是脑卒中整体治疗体系中的重要组成部分，是影响脑卒中预后的重要原因。张通教授认为，由于脑卒中患者的病因、发病机制、病情轻重和并发症等各不相同，因此脑卒中急性期康复干预难度较大。患者年龄大小、身体状况、是否有并发症或其他器官损伤等，都会对训练强度选择产生影响，脑卒中早期康复训练强度最好是个体化的，康复训练应循序渐进，训练强度要考虑患者体力、耐力和心肺功能等情况。

Karges J和Kwarkel等认为，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45分钟康复训练能够改善患者功能，适当增加训练强度是有益的。Miller等研究认为，住院康复机构在患者能耐受情况下，开展每天3小时、每周5天的康复训练是可行的，训练内容包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理等。“十二·五”国家科技支撑计划课题也开展了关于康复训练强度研究，按照规范的运动功能康复训练方法比较了每天训练90分钟、135分钟和180分钟三个组1个月后的训练效果，结果显示，每天患者康复训练135分钟可以获得较好的运动功能并有利于节约康复资源。

张通教授介绍，脑卒中后早期患者肢体多呈现迟缓性瘫瘓，但随着病情恢复和主动运动增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高并出现痉挛。痉挛治疗要早识别、早处理，治疗应该是阶梯式的。当局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，可使用A 型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A 型肉毒素，可减少上下肢痉挛程度和改善肢体功能。

此外，张通教授还强调了改善脑卒中后吞咽障碍的重要性。吞咽障碍是脑卒中患者常见症状，应对策略是早期发现、全面评价、针对性管理，目的是保证患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养和水分。早期要进行吞咽功能临床床旁评价，判断患者是否存在吞咽功能障碍。饮水试验阳性者可行VFSS或FEES检查，饮水试验阴性者仍需注意是否存在隐匿性误吸。口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力训练、咽喉运动训练、空吞咽训练等都是可选择的吞咽功能训练方法。此外还要建立一个由康复医师、康复护士和营养师等组成的进食营养管理小组，入院48小时内对患者进行营养筛查，对存在营养不良或进食困难的患者给予营养支持，对不能经口维持足够营养和水分的患者，应考虑给予经鼻胃管肠内营养，需要长期管饲的患者，应定期评估营养状态和吞咽功能。张通教授表示，现代康复理论和临床实践证明脑卒中后进行有效的规范化早期康复能够加速病程好转，减轻患者功能残疾。

新技术助力早期康复

在采访中，张通教授还介绍了重复经颅磁刺激（rTMS）、智能康复等新技术在脑卒中康复中的应用。在运动功能恢复治疗方面，高频（20赫兹）rTMS刺激患侧手运动区联合任务导向镜像治疗与单纯rTMS治疗比较，能显著改善亚急性期脑卒中患者手精细功能。多项研究显示，不同刺激频率、单侧或双侧等不同刺激作用方式对上肢功能和手功能恢复均有一定作用，但rTMS对下肢功能康复研究相对较少。虽然rTMS对脑卒中患者运动治疗研究较多，但尚未明确最佳参数和模式。rTMS治疗脑卒中后失语症研究显示，双侧干预比单侧干预更能促进失语症患者恢复，但针对某种类型失语症的治疗研究还有待深入。rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍的刺激部位是左侧、右侧咽皮质运动区。研究表明，不同频率对脑卒中后吞咽障碍患者均有疗效。rTMS治疗脑卒中后认知功能的刺激部位是左侧、右侧前额叶背外侧皮质区。不同rTMS刺激方式对脑卒中后认知障碍均有治疗作用，但由于认知障碍有多种不同类型，因此需要进一步细化研究。在 rTMS治疗脑卒中后情绪障碍方面，有研究发现，低频或高频rTMS均可显著改善脑卒中后抑郁，且具有良好安全性。多个研究证实不同刺激模式、不同治疗参数，对脑卒中后焦虑抑郁均有较好疗效。

张通教授说，智能康复是目前脑卒中后早期康复的研究热点，特别受到关注的研究课题包括，早期智能康复何时介入和使用怎样的智能康复方法等。智能康复简称康复机器人，包括不同感觉运动障碍辅助和规划各种不同康复方案等，近年来康复机器人已逐渐被医生和患者所接受，成为神经康复领域一个非常重要的治疗手段。

康复机器人主要涉及人机接口技术和脑机接口（BCI）技术两个方面的内容。人机接口技术是一种肌电接口技术，通过肌电图检测，医师可以做出肌疲劳症、重症肌无力、肌强直、肌萎缩等各种肌病的临床诊断，同时还可通过对人体表面肌电某些特征的识别来驱动康复设备。脑机接口技术是多学科交叉研究，涵盖计算机科学、生物医学、神经信息学、认知科学、神经工程、神经科学等核心学科。脑机接口系统组成包括信号采集、特征提取、模式识别（翻译算法）和控制命令输出。脑机接口主要有稳态视觉诱发电（SSVEP）和运动想象（MI）两种形式。当人眼视网膜接受3.5赫兹至75赫兹频率视觉刺激时，人脑也会产生相同频率（或波幅）的电活动，利用稳态视觉诱发电可驱动外接康复设备，可用于注意力缺陷症治疗和小儿多动症治疗等。MI是指让患者反复想着一个动作，造成人脑部分区域电活动集中，将这些脑电信息提取出来后可驱动康复设备，从而协助患者进行康复训练。但目前对于手指运动等精细活动的脑电信息提取，还存在很多技术难点。

虚拟现实（VR）是采用以计算机技术为核心的现代高新技术生成逼真的视、听、触觉一体化的虚拟环境。脑卒中后运动康复是虚拟现实技术应用最关键领域之一。现有的研究结果表明，虚拟现实对早期运动康复治疗有效，早期虚拟现实康复训练有助提高患者认知功能。越来越多的研究显示，虚拟现实技术对大多数脑卒中慢性期患者康复治疗可能是有效的。

建立卒中康复服务新模式

张通教授介绍，最新发布的《中国脑卒中防治报告2017》强调，脑卒中康复是以改善功能、提高患者生活自理能力和生存质量为目标，是降低脑卒中致残率、减轻家庭和社会负担的有效方法。通过近年来的临床实践，我国已形成循环小组训练（CCT）、区域三级康复网络体系和远程医疗等卒中康复服务新模式。CCT是将数名患者与康复人员组成小组，制定个体化康复方案，循环训练并逐渐增加难度，是延长康复时间和降低康复成本的一种新模式。国外学者荟萃分析表明，CCT可有效改善亚急性期及慢性期卒中患者下肢运动功能。武汉市中心医院开展了一项随机对照研究，由4名患者和1名康复师组成一个CCT小组，与对照组以一对一的方式进行康复训练，8周后两组日常生活能力、上肢功能均得到改善，但CCT组功能改善更显著且焦虑和抑郁疗效优于对照组。

上海市徐汇区通过建立三级康复网络体系，促进了将医疗机构康复向社区康复延伸的推广。其主要内容包括：制定统一的康复评定、诊断和治疗标准；搭建数字化网络平台，同步共享患者诊疗信息；集中培训康复人员，提高社区康复诊疗水平等。区域三级康复网络体系不仅使康复评定治疗更加规范化，而且保证了患者由医疗机构向社区转诊康复的延续性和一致性。回顾对照研究表明，区域三级康复网络体系有助提高脑卒中患者独立生活能力和生活质量。

远程医疗正在被越来越多地运用到脑卒中康复治疗领域。上海市第五人民医院开展了一项随机对照研究，远程康复组患者在家中通过远程诊疗系统，在康复师指导下进行运动康复治疗，对照组在医院康复门诊接受相同治疗，8周后两组患者功能独立性、平衡力均有显著提高，两组间疗效无显著差异。该研究表明，远程医疗可应用于脑卒中运动功能康复，其疗效与门诊康复相近。除改善运动功能和认知功能外，远程康复可用于评估患者吞咽功能，缓解照料者抑郁情绪等。张通教授说，脑卒中早期规范化康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，终极目标是使患者回归家庭、回归社会。

专家简介

张通，主任医师、教授、博士生导师。现任中国康复研究中心副主任、北京博爱医院副院长。兼任中华医学会神经病学分会全国常委，中华神经病学会神经康复专业组组长，中国康复医学会脑血管病专业委员会副主任委员等职。长期从事神经病学、脑血管病学、脑外伤、神经系统退行性病以及神经康复学等方面研究，以第一完成人获得北京市科技进步奖多项，主持或参与多项国家级、省部级科研课题研究。