急性胰腺炎早期的体液免疫改变*

刘永艳 沈佳庆

昆山市第四人民医院消化科1(215331) 苏州大学附属第一医院消化科2

背景：急性胰腺炎(AP)患者病程早期即出现免疫功能紊乱。目的：探讨AP发病早期血清免疫球蛋白的变化及其对AP严重程度的预测价值。方法：纳入2014年1月—2014年12月苏州大学附属第一医院收治的AP患者164例，其中轻度(MAP)、中度(MSAP)、重度AP(SAP)分别为103例、47例和14例，22例健康体检者作为对照组。所有患者均于发病24 h内确诊，并于48 h内采集血清标本，检测IgG、IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平。以ROC曲线和曲线下面积(AUC)评估各指标对AP严重程度的预测价值。结果：AP患者发病48 h内血清IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平均有不同程度的下降，其中IgM水平在MSAP组和SAP组中降低较MAP组更为明显(P<0.05)。ROC曲线分析显示，血清IgM对于鉴别中、重度AP有一定意义(AUC=0.723, 95% CI: 0.634～0.812)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性和特异性分别为0.806和0.689。结论：AP早期即存在血清IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平降低，提示体液免疫功能受损。血清IgM可能用于AP严重程度的早期预测。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化内科常见疾病，其发病是由多种病因导致胰腺内胰酶激活，引起胰腺组织自身消化，出现炎症反应、水肿甚至坏死。临床上，AP患者的病情严重程度不一，轻度AP(MAP)多见，以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好；少数患者表现为重度AP(SAP)，可出现胰腺出血坏死，继发感染、休克和多器官功能衰竭，病死率高[1]。

在T细胞的辅助下，B细胞接受抗原刺激后分化为效应B细胞(浆细胞)和记忆B细胞[2-4]。体液免疫是以浆细胞产生抗体(免疫球蛋白，immuno-globulins)并与相应抗原特异性结合以达到自我保护目的的免疫机制。血清免疫球蛋白检测是评价体液免疫功能最常用的方法，临床上通常以IgG、IgM和IgA反映血清免疫球蛋白水平[5]。AP患者病程早期即出现免疫功能紊乱[6]，本研究通过检测不同严重程度AP患者发病早期的血清IgG、IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平，分析体液免疫改变对AP严重程度的预测价值。

对象与方法

一、研究对象

2014年1月—2014年12月苏州大学附属第一医院收治的AP患者164例纳入研究，其中男性93例，女性71例，年龄24～91岁，平均(55.2±17.7)岁。入组患者均于发病24 h内确诊，AP的诊断及其严重程度的判定参照《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]。排除标准：①慢性心肺疾病；②胰腺疾病史，包括急、慢性胰腺炎和胰腺癌；③慢性肝、肾功能不全；④恶性肿瘤史。同期健康体检者22名作为对照组，其中男性12名，女性10名，年龄23～89岁，平均(47.5±17.8)岁。

二、血清免疫球蛋白检测

采集受检者空腹外周血标本(AP患者于发病48 h内采集)，分离血清，采用免疫透射比浊法，使用罗氏P800全自动生化分析仪检测血清IgG、IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平，相关试剂为长春汇力生物技术有限公司和苏州普瑞斯生物科技有限公司产品。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

本研究164例入组AP患者中，MAP 103例，中度AP(MSAP) 47例，SAP 14例，三组间性别、年龄、病因构成差异均无统计学意义(P>0.05)；各AP组与正常对照组间性别、年龄差异亦均无统计学意义(P>0.05)。

二、AP患者体液免疫功能

发病48 h内血清免疫球蛋白检测显示，MAP、MSAP、SAP组血清IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平均明显低于正常对照组，除MAP组κ轻链和λ轻链外，差异均有统计学意义(P<0.05)；四组间血清IgG水平差异无统计学意义(P>0.05)(图1、表1)。

不同严重程度AP组间血清IgA水平差异无统计学意义(P>0.05)；血清IgM水平随AP严重程度的增加呈下降趋势，MSAP组、SAP组与MAP组间差异有统计学意义(P<0.05)，MSAP组与SAP组间差异不显著(P>0.05)；血清κ轻链和λ轻链水平亦随AP严重程度的增加呈下降趋势，但仅MSAP与MAP组间λ轻链水平差异有统计学意义(P<0.05)(图1、表1)。

三、血清免疫球蛋白对AP严重程度的预测效能

以ROC曲线评价发病48 h内血清IgG、IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平对AP严重程度的预测价值，结果显示这5个指标对SAP均无早期诊断意义，但IgM、κ轻链和λ轻链对鉴别MAP与MSAP及以上严重程度的AP(MSAP+SAP)有一定意义，IgM AUC为 0.723(95% CI: 0.634～0.812)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性为0.806，特异性为0.689；κ轻链AUC为0.641(95% CI: 0.551～0.731)，cut-off值取≤5.82 g/L，敏感性为0.845，特异性为0.426；λ轻链AUC为0.631(95% CI: 0.539～0.723)，cut-off值取≤4.51 g/L，敏感性为0.816，特异性为 0.492(图2)。

讨 论

体液免疫是以B细胞产生抗体达到保护目的的免疫机制。B细胞接受抗原刺激后分化为浆细胞，后者产生、分泌各种具有不同活性的免疫球蛋白，调节机体免疫功能。浆细胞分泌的免疫球蛋白主要有IgG、IgM、IgA、IgD和IgE，这些抗体与相应抗原结合后，引起各种抗原-抗体反应，激活补体、参与免疫调节，在多种生理和病理生理过程中发挥重要作用[8-9]。AP早期即可出现炎症细胞激活和免疫功能紊乱，引发全身性炎症反应、多器官功能受损和继发感染[6,9-11]。本研究结果显示，AP患者发病48 h 内血清IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平明显降低，提示AP早期即存在B细胞介导的体液免疫功能受损，其机制可能与B细胞增殖受抑、B细胞损伤破坏、巨噬细胞受到过度刺激后转变为抑制性巨噬细胞以抑制免疫应答、分解代谢增加导致能量供给不足影响机体免疫防御功能等有关[9,12-13]。

a与正常对照组比较，P<0.05；b与MAP组比较，P<0.05

表1 不同严重程度AP患者发病48 h内血清免疫球蛋白水平比较

图2 发病48 h内血清IgM、κ轻链和λ轻链对MSAP+SAP诊断价值的ROC曲线分析

IgM是个体发育过程中最早合成、分泌的抗体，胚胎发育晚期即能产生IgM，故脐带血IgM升高提示胎儿有宫内感染。IgM也是初次体液免疫中最早出现的抗体，在早期防御中起重要作用，因此血清中检出IgM提示新近发生感染，可用于感染的早期诊断。IgG对大多数细菌、病毒感染性疾病具有防御作用，但其出现晚于IgM。IgM结合价更高，杀菌、溶菌、促吞噬和凝集作用更强。IgA按免疫功能可分为血清型和分泌型两类，前者占总IgA的85%左右，兼具IgG、IgM的某些功能[14-15]。因此，AP早期出现血清IgM、IgA水平下降可能是AP继发感染的重要原因。

AP根据严重程度可分为MAP、MSAP和SAP。MAP预后良好，MSAP和SAP则可出现不同程度的局部或全身并发症以及一过性或持续性(>48 h)器官功能障碍[7,16]。因此，早期准确判断AP严重程度有助于给予中、重度患者及时的支持治疗和密切的临床监测，从而预防严重并发症(如休克、感染等)发生，改善患者预后。目前临床上常用的AP严重程度评估指标有Ranson评分、APACHEⅡ评分、AP严重度床边指数(BISAP)和CT严重度指数 (CTSI)，各指标预测AP严重程度的准确性相似[17]。此外，血清C反应蛋白(CRP)亦可用于辅助判断AP严重程度。本研究探讨了血清免疫球蛋白早期判断AP严重程度的价值，ROC曲线分析显示，尽管血清IgG、IgA、IgM、κ轻链和λ轻链对SAP均无早期诊断意义，但根据IgM、κ轻链和λ轻链水平可早期鉴别MSAP+SAP与MAP，其中以血清IgM准确性最高(AUC=0.723)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性和特异性分别为0.806和0.689，血清κ轻链和λ轻链的准确性则相对较低(AUC=0.641和0.631)，两者的特异性亦明显低于血清IgM(0.426 和0.492对0.689)。

综上所述，本研究显示AP早期即存在血清IgA、IgM、κ轻链和λ轻链水平降低的现象，提示体液免疫功能受损；血清IgM可能用于AP严重程度的早期预测。本研究诊断试验的缺陷在于纳入病例尤其是SAP的样本量偏小，导致分析结果可能存在偏倚。后续拟增加样本量以进一步明确血清免疫球蛋白检测对AP严重程度的早期预测价值。