万古霉素血药浓度对老年患者肾功能的影响

朱伟明 李金英

[摘要] 目的 研究并調查老年人患者万古霉素的血药浓度、肾功能与给药剂量之间的关系，分析万古霉素血药浓度对老年患者肾功能的影响，为老年患者合理应用万古霉素提供参考。方法 方便选取2016年1月—2018年1月在该院静脉应用万古霉素的老年住院患者70例，对其给药剂量、肾功能、血清谷浓度等监测结果进行分析。结果 该次获得的有效病例共70 份，共监测140 例次万古霉素的谷浓度，在日剂量为1.0 g时，45.00%的患者万古霉素谷浓度可以维持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治疗浓度范围内，其中谷浓度为10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，给药日剂量与谷浓度差异无统计学意义（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。此外，不同慢性肾功能不全的老年患者的分期的万古霉素谷浓度差异有统计学意义（F=4.088，P=0.009<0.05），慢性肾功能不全的3、4期的老年患者血清谷浓度分别为（20.77±1.95）mg/L和（27.62±1.77）mg/L，均大于20 mg/L。结论 该院大多数使用万古霉素的老年患者可以达到有效治疗浓度，日剂量1.0 g为万古霉素相对安全且有效的给药剂量。对于感染耐甲氧西林金葡球菌的老年患者，在通过万古霉素进行治疗时，医护人员必须检测其肾功能。临床上需要结合患者疾病、谷浓度水平等因素调整剂量，对于慢性肾功能不全四期的老年患者应酌情减少日剂量，以防对老年患者造成肾脏功能的损伤。

[关键词] 万古霉素；血药浓度；老年患者；肾功能

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0089-03

[Abstract] Objective To study and investigate the relationship between blood drug concentration， renal function and dose of vancomycin in elderly patients， and to analyze the effect of vancomycin blood concentration on renal function in elderly patients， and to rationally apply phytophthora in elderly patients and to provide a reference. Methods A total of 140 elderly inpatients who received vancomycin intravenously in the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient enrolled. The monitoring results of dosing dose， renal function and serum trough concentration were analyzed. Results A total of 70 valid cases were obtained， and a total of 140 cases of vancomycin were monitored. At a daily dose of 1.0 g， 45.00% of patients had a vancomycin trough concentration of （18.83 ± 1.10）mg/L. Within the effective therapeutic concentration range， 24.6% of the cereal concentration was 10 to 15 mg/L， and 27.7% of the 15 to 20 mg/L. There was no significant difference between the daily dose and the trough concentration （χ2=0.342， P=0.580>0.05）. In addition， the staging of vancomycin troughs in elderly patients with different chronic renal insufficiency was significantly different （F=4.088， P=0.009<0.05）. The serum trough concentrations of elderly patients with stage III and IV of chronic renal insufficiency were（20.77±1.95）mg/L and （27.62±1.77）mg/L， both greater than 20 mg/L. Conclusion Most elderly patients who use vancomycin in the hospital can achieve effective therapeutic concentrations. The daily dose of 1.0 g is a safe and effective dose for vancomycin. For elderly patients infected with methicillin-resistant staphylococcus aureus， medical staff must test their renal function when treated with vancomycin. Clinically， it is necessary to adjust the dose according to factors such as the patient's disease and trough concentration. For elderly patients with chronic renal insufficiency， the fourth dose should be reduced as appropriate to prevent kidney function damage to elderly patients.

[Key words] Vancomycin； Blood concentration； Elderly patients； Renal function

近年来根据临床大数据显示我国很多医院内获得性感染者逐年增多，其中感染了（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球细菌的患者比重更是明显上升[1]。尤其是老年患者，因为他们有许多基础疾病，住院周期很长，体质很弱，恢复时间漫长，在医院内发生的革兰阳性球菌的一个感染，特别是（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球细菌的感染的比例显著上升。老年病患的各器官功能将会随着年龄的增长而衰退，并且与年轻人相比，老年患者对摄入的药物的摄取、分布、代谢和排泄过程也有明显的差别[2]，临床上显示，老年病患对各种药物的不良反应也随着其对药物的清除率的普遍下降而增多。因此，该院定期监测和分析老年患者使用万古霉素的老年患者的血药浓度，不仅能有效预防不良反应的发生，还能减少（MRSA）耐甲氧西林金葡萄球细菌对万古霉素耐药性的一个产生。据此，研究采用回顾分析法对该医院70例在2016年1月—2018年1月期间使用万古霉素的老年患者万古霉素血药浓度进行监测，并且对患者肾功能的变化进行分析和总结，旨在于为临床上使用万古霉素提供参考数据和合理化建议，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该医院使用了抗生素类药物盐酸万古霉素并对血清谷浓度进行定期监测的老年患者，研究对象的年龄均不低于60 岁，对他们的一些相关指标，包括血清肌酐（Scr）、万古霉素的给药剂量、血尿素氮（BUN）、血清谷浓度定期监测结果进行回顾性分析。排除标准为以下几点：①临床资料记载不完善患者；②接受肾替代治疗患者。该试验已经过伦理委员会的审批。最后选取70例，男46例，女24例；患者的年龄范围是60～96 岁，平均年龄（79.85±8.31）岁；患者来源的科室分布：ICU急诊监护病房 33例，老年患者科室25 例，8例来自急诊科，普外科和消化科，4 例来自感染科、神精外科和血液科。研究得到了伦理委员会的批准，并且患者家属都签订了知情同意书。

1.2 方法

服用3～4个维持剂量的万古霉素（国药准字J20050069）以达到监测的血浆浓度，在再次给药前30 min抽取给药对象的需要的静脉血[3]，万古霉素的血药浓度通过化学发光微粒免疫法进行检测，仪器型号是Abbott ARCHITECT i2000（美国雅培公司），试剂盒是ARCHITECT Reagent Kit，1×100 测试/盒，使用“雅培万古霉素配套定标液”作为标准品。

1.3 统计方法

数据统计分析使用SPSS 22.0统计学软件。使用均数±标准差（x±s）来表示计量资料，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 万古霉素日剂量与浓度的关系

在万古霉素日剂量与血清谷浓度的实际监测中，给药日剂量分别有0.5、1.0、1.5 g和2.0 g，具体如下：0.5 g 1 次/d、0.5 g每12 h 1 次、0.5 g每8 h 1 次、1 g 1 次/d、0.5 g每6 h1 次和1 g每12 h 1 次，发现给药日剂量与谷浓度差异无统计学意义（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。当日剂量为1.0 g，万古霉素谷浓度在半数以上的老年病患体内可以保持在10～20 mg/L的有效治療浓度范围内，见表1。

2.2 不同慢性肾功能不全老人的日剂量和血清谷浓度关系

结果表明，有差异的慢性肾功能的慢性肾脏病分期老年患者的万古霉素的日剂量差异有统计学意义（F= 3.534，P=0.019<0.05）。与慢性肾脏病的二期相比，慢性肾脏病一期的日剂量差异有统计学意义（P=0.047<0.05），而与慢性肾脏病3期的差异有统计学意义（P= 0.003<0.05），与慢性肾脏病的4期差异并无统计学意义（P=0.087>0.05）。总之，不同慢性肾功能不全的老年患者的分期的万古霉素谷浓度差异有统计学意义（F=4.088，P=0.009<0.05），与慢性肾脏病的4期相比，慢性肾脏病的一期的老年患者万古霉素谷浓度差异有统计学意义（P= 0.001<0.05）。慢性肾脏病3～4期的老年患者血清谷浓度大于20 mg/L，临床应根据老年患者肾功能酌情减少给药剂量。见表2。

3 讨论

万古霉素是一类糖肽类化合物，在杀死革兰氏阳性菌上效果显著。万古霉素在临床上被广泛用于治疗耐甲氧西林金葡球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等造成的严重的肾盂肾炎与肺部感染。由于早阶段的万古霉素纯度不高，杂质多，因此容易产生许多诸如耳毒性、肾毒性、血液系统毒性等不良反应，并且这些改变多是可逆的[4]。当按照常规的剂量（15 mg/L，12 h 1 次）给药万古霉素时，患者肾功能损伤率只有1%～5%，和其它常见的抗菌药物基本相似[5]。临床研究表明，万古霉素在一定程度上具有肾脏毒性[6]，对于有潜在的、而且可以加重万古霉素药物的不良反应的老年患者、以及肾脏功能不全等人群，推荐定期监测其血药浓度。在我们对140例万古霉素日剂量与谷浓度监测实验中，发现给药日剂量与谷浓度差异无统计学意义（χ2=0.342，P=0.580>0.05）。当日剂量为1.0 g，45.00%的患者万古霉素谷浓度可以维持在是（18.83±1.10）mg/L的有效的治疗浓度范围内，其中浓度为10～15 mg/L的 占24.6%，15～20 mg/L的 占27.7%，这比曲丹等人[7]对万古霉素药物的血药浓度监测的结果-谷浓度在10～20 mg/L占48.12%高，且未发现明显的剂量相关性。在该次对不同肾小球率过滤的老年患者的日剂量和血清谷浓度研究中，有差异的慢性肾功能的慢性肾脏病分期老年患者的万古霉素的日剂量差异有统计学意义（F=3.534，P=0.019<0.05）。通过多重比较分析，发现与慢性肾脏病的二期相比，慢性肾脏病一期的日剂量差异有统计学意义（P=0.047<0.05），而与慢性肾脏病三期的差异有统计学意义（P=0.003<0.05），与慢性肾脏病的四期差异并无统计学意义（P= 0.087>0.05）。总之，不同慢性肾功能不全的老年患者的分期的万古霉素谷浓度差异有统计学意义（F=4.088，P= 0.009<0.05），与慢性肾脏病的四期相比，慢性肾脏病的一期的老年患者万古霉素谷浓度差异有统计学意义（P = 0.001<0.05）。慢性肾脏病3～4期的老年患者血清谷浓度大于20 mg/L。该次纳入研究群体都是老年患者，发现万古霉素谷浓度较高，与肾脏功能减退和药物清除率降低有关。由于老年人肾功能处在代偿状态，对药物的清除能力显著减弱，因此会延长体内药物的半衰期。为了保证药物疗效，减少不良反应，临床上需要对血药浓度进行检测，以保证药物的安全有效[8]。

总之，应该监测万古霉素血药浓度对老年患者肾功能的影响，针对性的调整剂量和随时采取措施，有助于老年患者在肾脏功能的耗损。

[参考文献]

[1] 孙秀漫，姜顺军，曾彩芳. HPLC 法与CMIA 法测定万古霉素血药浓度的比较[J].今日药学，2016，26（11）：753-756.

[2] 常惠礼，王秋玲，麦露丝，等.某院肾功能正常患者常规应用万古霉素后谷浓度达标情况调查[J].今日药学，2016，26（3） ： 204-205.

[3] 门鹏，李慧博，翟所迪. 万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性的系统评价[J]. 药物流行病学杂志，2016（6）：328-331.

[4] 申庆荣，李刚，卢秋玉，等.万古霉素血药浓度的影响因素分析[J].中国抗生素杂志，2017，42（5）：429-434.

[5] 高雪花，曹雯，李培杰.万古霉素血药谷浓度监测在ICU患者中的应用[J].中国急救医学，2016，36（6）：528-532.

[6] 邹心，罗征秀.结合药代动力学/药效学模式优化儿童万古霉素个体给药方案研究进展[J].临床儿科杂志，2016，34（2）：146-149.

[7] 曲丹， 陈愉， 谷秀，等. 老年患者万古霉素血药浓度监测与疗效评估[J].中国临床药理学杂志， 2015，31（2）：127-129.

[8] 许金红，李永霞，张胜利，等.危重症患者万古霉素血药浓度监测及对肾功能的影响研究[J].中国药学杂志，2016，51（7）：567-571.

（收稿日期：2018-07-13）