急性加重期COPD合并肺性脑病临床急救措施评估的研究

程俐

[摘要] 目的 探究急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）合并肺性脑病的急救措施的效果。方法 方便选取该院急诊科2017年1月—2018年1月接诊的200例AECOPD合并肺性脑病的患者，采用历史对照的方法分为研究组与对照组，对照组（n=100）为常规治疗和无创正压通气治疗，研究组（n=100）指的是在该院改善治疗方法后，在对照组患者的基础上采用呼吸兴奋剂、抗感染治疗；比较两组患者入院以后48 h、1周内的病死率以及两组患者的治疗效果。结果 研究组、对照组患者入院48 h病死人数分别为1例、5例，差异有统计学意义（χ2=3.963，P=0.042），研究组、对照组患者入院一周内病死人数分别为3例、7例，差异有统计学意义（χ2=4.624，P=0.035）；两组组患者的气管插管人数分别为8例、22例，差异有统计学意义（χ2=3.743，P=0.037），两组患者意识改善人数分别为78例、51例，差异有统计学意义（χ2=3.981，P=0.029），两组患者呼吸困难评分分别为（2.87±0.39）分、（3.45±0.48）分，差异有统计学意义（t=4.742，P=0.032）。结论 对于AECOPD合并肺性脑病患者，在采用舒张支气管、正压通气治疗的同时，合并應用抗生素、呼吸兴奋剂治疗，对其治疗效果更好。

[关键词] 急性加重期COPD；肺性脑病；急救措施

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of first aid measures for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） with pulmonary encephalopathy. Methods A total of 200 AECOPD patients with pulmonary encephalopathy admitted to the hospital from January 2017 to January 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into study group and control group by historical control method. The control group（n=100） was routine treatment and noninvasive positive pressure ventilation treatment， the study group（n=100） uses the respiratory stimulants and anti-infective treatment on the basis of the control group after improving the treatment in the hospital； comparing the two groups of patients 48 hours after admission， the mortality rate within 1 week and the treatment effect of the two groups of patients were compared. Results The number of patients who died in the study group and the control group was 1 case and 5 cases，the different was statistically significant（χ2=3.963， P=0.042）. The number of patients in the study group and the control group was 3 cases and 7 cases within one week，the different was statistically significant（χ2=4.624， P=0.035）； the number of tracheal intubation in the two groups was 8 case and 22 cases， respectively，the different was statistically significant（χ2=3.743， P=0.037）. The number of patients with improvement in consciousness was 78 case and 51 case ，the different was statistically significant（χ2=3.981， P=0.029）， the dyspnea scores of the two groups were （2.87±0.39）points and （3.45±0.48）points，the different was statistically significant （t=4.742， P=0.032）. Conclusion For patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy， the combination of antibiotics and respiratory stimulants is better in the treatment of diastolic bronchial and positive pressure ventilation.

[Key words] Acute exacerbation period COPD； Pulmonary encephalopathy； First aid measures

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（Acute exacerbation of COPD，AECOPD）是指在慢性阻塞性肺疾病的基礎之上，患者在短时间内的咳嗽、咳痰等症状的急剧加重，同时可伴发发热、呼吸困难等症状，其并发症多、预后差[1]。其中AECOPD较为严重的并发症主要是肺性脑病，常可危及患者生命。对于AECOPD的中心治疗环节是舒张支气管、吸氧，但合并肺性脑病的患者由于神智意识不清，吸氧较为困难[2]，同时感染常常是诱发AECOPD的诱因，因此该研究以该院急诊科2017年1月—2018年1月接诊的200例AECOPD进行呼吸兴奋剂和抗感染治疗的患者为研究对象，探究其效果从而得出结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为该院急诊科接诊的200例AECOPD合并肺性脑病的患者，采用历史对照的方法分为研究组与对照组，对照组（n=100）为常规治疗和无创正压通气治疗，研究组（n=100）指的是在我院改善治疗方法后，在对照组患者的基础上采用呼吸兴奋剂、抗感染治疗。其中研究组患者100例，男性患者53例，女性患者47例，年龄范围为41～78岁，平均年龄（65.0±2.4）岁；对照组患者100例，男性患者58例，女性患者42例，年龄范围40～80岁，平均年龄（64.8±1.5）岁。两组患者的年龄、性别对比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准

该次研究患者均需符合以下标准方可纳入：①所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]；②所有患者本身无精神系统方面疾病；③患者应伴有意识障碍等肺性脑病的症状；④两种治疗方式均与患者及其家属沟通，由其选择；⑤该次研究内容获得患者知情同意并通过该院伦理委员会审批通过。

满足以下几项中任意一项者需排除：①有明确心、肝、肾功能衰竭者；②送入院内已出现呼吸、心跳停止者；③由于其他原因或拒绝使用正压通气者。

1.3 方法

对照组采用常规治疗和无创正压通气治疗，常规治疗措施包括化痰、吸入糖皮质激素（布地奈德，H20140475）、甘露醇（国药准字H32025228）脱水降颅压等。对患者使用呼吸面罩进行无创正压通气，其参数设置为吸气压16 cmH2O、频率设置为20次/min、呼气压设置为4 cmH2O。每间隔3 h左右，停止面罩工作20 min，促使患者自主呼吸功能的建立。

研究组患者在对照组患者的基础之上加用抗生素、呼吸兴奋剂。抗生素根据患者提供的既往应用史进行选择，呼吸兴奋剂选用纳洛酮（国药准字H20055758）2 mg加入5%葡萄糖液或生理盐水50 mL以3～5 mL/h速度用微量泵静脉滴注。

当有患者出现呼吸急促、严重昏迷或血压急剧下降时，即采用气管插管进行机械通气治疗。

1.4 评价指标

比较两组患者入院以后48 h、1周内的病死率以及两组患者的治疗效果。治疗效果所包含的指标有是否气管插管、意识改善情况、呼吸困难评分等。呼吸评分标准如下：分为0、1、2、3、4分5个等级，0分为在患者进行剧烈运动出现呼吸困难等症状，1分为患者在爬两层楼梯或快步行走时出现呼吸困难，2分为患者行走速度慢，且按患者平时步行速度即需要停下休息，3分为患者缓慢行走或轻微运动即需要休息或出现呼吸困难，4分为患者即使在安静状态下也可出现呼吸困难等症状。

1.5 统计方法

数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的救治效果

两组患者的气管插管人数、意识改善人数比较，研究组患者在治疗期间气管插管率更低、意识改善率更高，呼吸困难评分更低，两组相比差异有统计学（P<0.05）。见表1。

研究组患者的呼吸困难评分为（2.87±0.39）分，对照组患者的呼吸困难评分为（3.45±0.48）分，两组比较差异有统计学意义（t=4.742，P=0.032）。

2.2 两组患者入院后48 h、1周内的病死率情况

两组患者入院48 h及一周内病死人数比较，研究组组患者与对照组患者相比，在入院后48 h、1周内的病死率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应有关[4]。慢阻肺的病因多样，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。慢阻肺一般多处于稳定期，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难。在一定诱因下可出现急性加重期慢阻肺，慢阻肺急性加重期是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咯黄痰。当患者病情严重时，会出现呼吸衰竭[5]。

肺性脑病是指由于呼吸功能衰竭而导致的中枢神经功能障碍。其发生机制如下：呼吸衰竭时，机体二氧化碳潴留、缺氧，前者使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动，患者出现头晕、头痛、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤等[6]。缺氧使血管内皮细胞通透性增高，导致脑间质水肿，同时缺氧还能使红细胞ATP生成减少，造成Na+-K+泵功能障碍，引起细胞内Na+及水分增多，形成脑细胞水肿。上述情况均可引起脑组织充血、水肿和颅内呀增高，压迫脑血管，进一步加重脑缺血、缺氧，形成恶性循环[7]。

AECOPD 呼吸衰竭合并肺性脑病患者由于病情危重，常规治疗并不能及时改善病情，临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气来改善通气。目前，临床上常用的呼吸兴奋剂是纳洛酮，其能增加呼吸中樞对CO2的敏感性，能显著增强患者自主呼吸，增加呼吸频率和潮气量，能够促进机体内潴留的 CO2排出，对肺性脑病有明显的抑制作用，但加重了呼吸肌疲劳[8]。而AECOPD的一项重要诱因即时感染，因此在治疗时也应注意抗生素的使用。

吴军[9]通过对300例COPD急性发作期的病人的高危因素进行研究后发现吸烟指数（年包数）、抗生素使用情况、上年急性发作次数、脓痰、血WBC数目、C-反应蛋白（CRP）水平是预测 AECOPD 细菌感染的有意义指标，在其研究中，两组患者年龄、病程、呼吸困难评分、SGRQ各项评分、肺功能（FEV1%、FEV1/FVC）、吸烟状况、痰量差异无统计学意义（P>0.05）；痰菌阳性组脓痰比例、吸烟指数、前3月使用抗生素比例、血 WBC数目、CRP水平均显著高于阴性组。因此其认为应将抗感染治疗放在首位。

而在该次研究中发现，合并使用了抗生素之后，研究组患者入院48 h及一周内病死人数分别为1例、3例，而对照组患者未使用抗生素入院48 h及一周内病死人数分别为5、7，这表明抗生素的使用能有效降低死亡例数，与吴军等人的研究结果相符；研究组患者的气管插管人数、意识改善人数、呼吸困难评分分别为8例、78例、（2.87±0.39）分，而对照组患者的气管插管人数、意识改善人数、呼吸困难评分分别为22例、51例、（3.45±0.48）分，两组相比具有显著性差异（P<0.05），梁起芳[10]等人通过对68例急性加重期 COPD急救发现，有 27 例经正压通气治疗加呼吸兴奋剂治疗48 h后病情缓解、意识障碍逐渐改善，改善率高于不采用正压通气治疗的患者，与该次研究结果基本相符。

综上所述，对于AECOPD合并肺性脑病患者，在采用舒张支气管、正压通气治疗的同时，合并应用抗生素、呼吸兴奋剂治疗，对其治疗效果更好。

[参考文献]

[1] 石玉飞.无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析[J].中国医药指南，2015，13（18）：111.

[2] 王颖.有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者的临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2016，7（18）：47-48.

[3] 中华医学会呼吸会学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014，6（2）：67-80.

[4] Amal Jubran.Critical illness and mechanical ventilation：Effects on the diaphragm[J].Respir care，2016，51（9）：1054.

[5] Vincent JL，Barros DD.Cianferoni S.Diagnosis management and prevention of ventilator-associated pneumonia an update[J].Drugs，2015，70（15）：1927-1944.

[6] 韩雪峰，乜庆荣，张爱民，等.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭70例[J].现代中西医结合杂志，2016，20（10）：1225-1226.

[7] Miquel F，Antonio E，Francisco A，et al.Noninvasive ventilation during persistent weaning failure[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，168：70-76.

[8] 佘小银，穆菊香.序贯通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者撤机中的应用[J].内科急危重症杂志，2015，20（6）：401-402.

[9] 吴军.细菌感染诱发COPD急性加重危险因素分析[J].皖南医学院学报，2009，28（5）：342-343.

[10] 梁起芳，李瑞香.急性加重期COPD合并肺性脑病临床急救措施评估的研究[J].中国医药导报，2012，9（7）：42-45.

（收稿日期：2018-07-18）